L’œil peut être comparable à un appareil photo. La lentille extérieure la plus superficielle qui concentre la lumière est constituée par la cornée. Il existe en outre à l’intérieur de l’œil une loupe puissante, le cristallin, qui agit comme l’autofocus de l’appareil photo.

Les rayons lumineux sont ainsi dirigés sur la rétine, dans la région postérieure de l’œil. La rétine est une partie du cerveau, elle analyse les images et les transmet au reste du cerveau par l’intermédiaire du nerf optique. Pour reprendre notre comparaison, la rétine serait le capteur CCD de notre appareil photo numérique sensible à la lumière.

Source : Société Française du Glaucome – 2011

La partie antérieure de l’œil est baignée par un liquide, l’humeur aqueuse, la partie postérieure par un gel, le corps vitré.

Source : Société Française du Glaucome – 2011

Le glaucome est une maladie oculaire fréquente et touche plus de 2% de la population au-delà de 45 ans.

On estime en France qu’il y a environ 1 million de personnes touchées. Une telle fréquence justifie que la mesure de la pression oculaire soit faite régulièrement, pendant un examen ophtalmologique.

Il est conseillé de voir son médecin spécialiste tous les deux ans environ (à partir de 45 ans) pour réaliser ces mesures.

Dans les pays développés, le glaucome est la première cause de cécité absolue. Les autres causes fréquentes de baisse de vue sont la dégénérescence maculaire liée à l’âge et la cataracte. Ces deux dernières maladies n’ont rien à voir avec le glaucome mais peuvent exister chez des patients glaucomateux.

Le glaucome est une maladie de l’œil et plus précisément du nerf optique (qui est situé dans la partie postérieure de l’œil).

Une correction par des lunettes est impossible car les lunettes ou les lentilles de contact ne permettent que d’améliorer la projection sur la rétine des images. Elles ne permettent pas de soigner cette atteinte du nerf optique.

En revanche, il faut savoir que les patients myopes, et portant donc déjà des lunettes, sont susceptibles de développer un glaucome.

Source : Société Française du Glaucome – 2011

Les facteurs de risque les plus importants sont :

• l’hypermétropie
• un âge supérieur à 50 ans
• un début de cataracte
• le sexe féminin
• le stress

Dans le cas particulier du glaucome par fermeture de l’angle, la réalisation d’une ouverture dans l’iris au laser permet de supprimer définitivement le risque de survenue du glaucome et rend ainsi cette forme particulière de glaucome réversible. Cette ouverture s’appelle iridotomie lorsqu’elle est pratiquée au laser et iridectomie lorsqu’elle est réalisée chirurgicalement.

Cette maladie est-elle réversible ?

Le glaucome à angle ouvert – le glaucome le plus habituel – est responsable d’une atteinte définitive du nerf optique et du champ visuel. Le nerf optique correspond à une partie du cerveau qui lui transmet les images de notre environnement et les lésions qui y surviennent ne peuvent pas régresser. Le glaucome n’est donc pas réversible.

Le traitement a pour but d’arrêter la maladie sans pouvoir la faire régresser.

Il existe cependant quelques cas d’excès de pression oculaire qui régressent spontanément en quelques mois. Ces formes d’hypertonies oculaires isolées – sans glaucome vrai – peuvent donc être réversibles.

L’évolution

Le glaucome chronique, plus fréquent, évolue très lentement et les premières gênes visuelles ressenties par les patients ne surviennent qu’environ 10 ans après le début de la maladie.

Le plus souvent, lorsqu’il est diagnostiqué tôt et bien traité, le glaucome n’évolue pas et la vision se stabilise. Si un traitement n’est pas mis en route, il peut évoluer et finir par gêner la conduite automobile ou la lecture.
En l’absence de prise en charge, il aboutit parfois à la cécité complète, c’est à dire à la perte de toute vision. Heureusement, cette grave complication reste actuellement très rare.

Le glaucome est une maladie oculaire qui touche surtout les personnes de plus de 45 ans. Il est dû à une montée de la pression oculaire entrainant une atteinte du nerf optique (qui envoie les informations visuelles au cerveau) et du champ visuel (espace de vision).

Source : Société Française du Glaucome – 2011
L’augmentation de la pression oculaire retentit sur le fonctionnement du nerf optique (1), en détruisant progressivement les fibres visuelles, aboutissant à une amputation, elle aussi progressive du champ visuel (2).

Source : Société Française du Glaucome – 2011
Nerf Optique

Source : Société Française du Glaucome – 2011
Champ visuel (N/B) montrant le lien entre la destruction progressive des fibres visuelles du nerf optique et celle du champ visuel. L’élargissement central et concentrique de l’excavation correspond à la perte progressive des fibres optiques.

On distingue principalement le glaucome aigu (ou glaucome par fermeture de l’angle) qui est relativement rare et le glaucome chronique (ou glaucome à angle ouvert), forme la plus fréquente.

De nombreux traitements médicaux existent, sous forme de collyres essentiellement. En cas d’échecs de ceux-ci, il faut avoir recours au laser ou à la chirurgie. Dans l’immense majorité des cas, le glaucome est contrôlable, à condition d’être régulièrement suivi par son ophtalmologiste.

Deux grandes formes de glaucome existent. IL s’agit du glaucome à angle ouvert, le plus fréquent et du glaucome par fermeture de l’angle. Le glaucome est une maladie oculaire qui touche surtout les personnes de plus de 45 ans. Il est dû à une montée de la pression oculaire entrainant une atteinte du nerf optique (qui envoie les informations visuelles au cerveau) et du champ visuel (espace de vision).

Deux grandes formes de glaucome existent. Il s’agit du glaucome à angle ouvert, le plus fréquent et du glaucome par fermeture de l’angle.

Le glaucome à angle ouvert est lié à la fermeture progressive du filtre d’évacuation, le trabéculum. Le fait que ce phénomène soit progressif explique que le patient ne ressente pas l’augmentation lente de la pression oculaire.

Source : Société Française du Glaucome – 2011
Glaucome à angle ouvert (examen en OCT)

Le glaucome par fermeture de l’angle, aussi appelé glaucome aigu, est très brutal. Il est lié à l’accolement en quelques instants de l’iris au filtre d’évacuation. Il est associé à d’importantes douleurs et à une baisse de la vue. C’est une grande urgence ophtalmologique.

Source : Société Française du Glaucome – 2011
Glaucome par fermeture de l’angle (examen en OCT)

Il existe par ailleurs aussi des glaucomes très rares survenant dès la naissance et appelés glaucomes congénitaux. Leur traitement est chirurgical d’emblée.

Enfin, un glaucome peut se déclencher à la suite d’une autre maladie de l’œil comme une inflammation ou un traumatisme.

Source : Société Française du Glaucome – 2011
Glaucome par fermeture de l’angle: l’humeur aqueuse est bloquée derrière l’iris et ne peut pas s’évacuer hors de l’œil

Source : Société Française du Glaucome – 2011
Glaucome à angle ouvert: l’humeur aqueuse s’évacue moins bien par le filtre, ce qui entraîne une élévation de la pression oculaire

Source : Société Française du Glaucome – 2011
Angle ouvert vu en gonioscopie permettant d’observer le filtre (trabéculum)

Le glaucome est une maladie qui est essentiellement localisée à l’œil, sans atteinte générale associée. Le glaucome n’a aucun retentissement sur la santé générale. Cependant, les collyres qui sont utilisés pour abaisser la pression oculaire peuvent, eux, avoir des effets sur le fonctionnement du cœur ou des poumons.

Quand la pression oculaire est très élevée, autour de 30 mm de mercure, le patient peut ressentir une gêne oculaire, voire des maux de tête ou des nausées. Ces troubles disparaissent lorsque la pression se normalise. Lorsque le glaucome est très évolué, et que le champ de vision réduit, il est fréquent que le patient se plaigne d’une fatigue oculaire ou d’une maladresse visuelle, qui se manifestent en cas d’attention soutenue, mais ces symptômes s’atténuent généralement au repos.

Il n’est généralement difficile de s’apercevoir de l’atteinte visuelle liée au glaucome. Pendant très longtemps, la vision devant soi est conservée car les déficits du champ de vision surviennent très lentement, que les deux yeux ne sont pas toujours atteints de la même façon (et donc, un œil peut compenser l’autre). Seul, l’ophtalmologiste est capable de dépister les premiers signes de l’atteinte en examinant le nerf optique et en demandant que le champ visuel soit mesuré. Le glaucome est une maladie sournoise, « elle entre sans frapper », selon l’expression souvent consacrée. L’atteinte du nerf optique qu’elle entraîne est irréversible, et il ne faut donc pas attendre pour se faire dépister et traiter.

Dans le glaucome aigu, les choses sont différentes : la montée de la pression oculaire est très rapide, en quelques heures, et le patient ressent des douleurs de l’œil, une rougeur oculaire, voire même des nausées et des vomissements. La vision est rapidement brouillée, et le patient peut percevoir des halos colorés autour des lumières vives. Le glaucome aigu est une urgence qui nécessite de consulter en urgence, car la vue peut être irrémédiablement compromise.

Le glaucome n’a rien à voir avec une maladie cancéreuse ou contagieuse, et il n’y a aucun point commun entre le glaucome et les infections ou les cancers. Le glaucome est parfois héréditaire, mais n’est pas du tout contagieux. Il n’y a aucune mesure d’hygiène particulière à adopter si on a un patient glaucomateux dans son entourage.

En général, le glaucome est une maladie indolore, car la pression oculaire augmente très progressivement et à un niveau supportable (pour ne pas causer de douleurs). L’absence de symptômes évidents contribue d’ailleurs à faire du glaucome une maladie oculaire redoutable, car le patient ne ressent rien pendant la majeure partie de son évolution.

Cependant, lorsque la pression oculaire atteint un certain niveau (généralement, aux alentours de 30 à 35 mm Hg), le patient peut ressentir des douleurs, soit directement dans l’œil, soit autour de l’œil (essentiellement, dans l’orbite et le front, plus rarement vers l’arrière de la tête). Les douleurs sont très rares dans le glaucome chronique, mais très fréquentes dans le glaucome aigu.

Le glaucome est une maladie du nerf optique qui va perdre progressivement ses fibres qui le composent. Il s’en suit une atteinte progressive du champ de vision, l’espace que voit l’œil se réduisant petit à petit. La vision disparaît sur les côtés et du côté du nez mais la vision au centre, celle que le patient utilise pour regarder la télé ou un visage, est longtemps conservée. A un stade ultime, la vision centrale disparaît, mais cet événement ne concerne heureusement qu’un nombre limité de patients.

De même, la vision des couleurs est normale chez un patient qui a un glaucome. Evidemment, à un stade très avancé de la maladie, la perception des couleurs se fait moins bien car la vision est globalement perturbée. Un trouble de la vision colorée peut aussi s’observer chez un patient glaucomateux qui développe une cataracte, car le cristallin jaunissant modifie la qualité de la lumière qui entre dans l’œil.

Source : Société Française du Glaucome – 2011
Test permettant d’analyser la vision des couleurs

Le glaucome est une maladie qui touche les deux yeux, mais les yeux sont volontiers toucher d’une façon un peu différente. Classiquement, l’œil le plus atteint est celui qui a la pression oculaire la plus forte, mais cela n’est pas toujours vrai. Enfin, il existe des cas où un seul œil est concerné par le glaucome. La maladie touche un seul œil lorsque le glaucome est dû à un traumatisme oculaire.

La cataracte et le glaucome sont deux maladies bien différentes, même si elles peuvent survenir chez un même patient. Etant donné que le glaucome et la cataracte sont des maladies oculaires plus fréquentes chez les personnes âgées, il n’est donc pas rare de les voir ensemble.

Généralement liée au vieillissement, la cataracte est due à une opacification progressive du cristallin. Le cristallin est la lentille de forte puissance, présente au milieu de l’œil. Son rôle est de centrer les images sur la rétine afin que la vision soit nette, en particulier en vision de près. Lorsque la cataracte devient très présente, elle gêne la vision de loin et de près au point de devenir gênante dans la vie quotidienne.

Son traitement est uniquement chirurgical, et l’intervention consiste à enlever le cristallin vieillissant et le remplacer par un cristallin en matière plastique (silicone ou acrylique). De grand progrès ont été faits dans la chirurgie de la cataracte et les patients peuvent être opérés sous simple anesthésie locale, en « ambulatoire » (le patient est hospitalisé moins de 24 heures, souvent quelques heures).

Dans certains cas, il est possible d’opérer cataracte et glaucome dans le même temps opératoire, ce qui permet de traiter plus rapidement les deux maladies.

Dans d’autres cas, il est préférable d’opérer le glaucome d’abord (en particulier s’il est plus grave), puis la cataracte. Votre ophtalmologiste est le mieux qualifié pour savoir si vous avez aussi une cataracte et s’il est préférable d’opérer la cataracte et le glaucome en même temps ou séparément.

Par définition, le glaucome n’est pas une maladie du sujet âgé et peut survenir à tout âge de la vie, y compris à la naissance. Par contre, la fréquence du glaucome augmente avec l’âge, assez fortement après 70 ans où plus de 10% de la population aurait un glaucome.

Source : Société Française du Glaucome – 2011

Le dépistage du glaucome doit se faire avant 70 ans, vers la cinquantaine (au moment où on commence à avoir des difficultés à lire sans lunettes).

Le glaucome est surtout une maladie de l’adulte mais peut toucher très rarement les enfants et les adolescents. Chez le petit enfant de moins de 3 ans, le glaucome, qu’on appelle glaucome congénital, se manifeste par un œil un peu trop gros et craignant la lumière.

Un examen ophtalmologique sous anesthésie générale doit être fait très rapidement afin de s’assurer du diagnostic et une opération est faite en même temps pour éviter l’aggravation de la maladie. Chez l’adolescent, le glaucome est dit « juvénile » et est souvent caractérisée par des pressions oculaires élevées.

Dans ce cas, l’œil a un aspect tout à fait normal pour l’entourage. Le glaucome juvénile survient généralement dans des familles présentant déjà des glaucomes similaires, ce qui justifie un dépistage systématique de la maladie dans les familles « à risque ».

Souvent, les adolescents n’ont pas envie de consulter un ophtalmologiste s’ils n’ont pas besoin de lunettes. Ceci explique que les glaucomes juvéniles sont souvent vus tardivement, à un stade où l’atteinte du champ de vision est déjà évoluée.

La plupart des glaucomes congénitaux ou  juvéniles doivent être opérés, mais les collyres peuvent également être prescrits, en particulier lorsque les opérations chirurgicales sont insuffisantes pour contrôler la pression oculaire.

La myopie n’est pas synonyme de maladie plus grave, mais de maladie plus fréquente, surtout lorsque la myopie dépasse 7 à 8 dioptries. Dans le cas d’une très forte myopie (où la vue est spontanément très faible), l’œil est particulièrement fragile et le glaucome retentit plus rapidement sur le champ de vision. Il est en outre plus difficile de faire la part de ce qui est dû à la myopie et au glaucome lorsque l’on examine le nerf optique de ces patients.

Source : Société Française du Glaucome – 2011

Une forme particulière de glaucome survient parfois chez les myopes : c’est le glaucome pigmentaire. Dans cette maladie, le pigment normalement présent à la surface de l’iris est libéré dans l’œil et va boucher les voies d’évacuation, ce qui entraîne une augmentation de la pression oculaire. La libération de pigment dans l’œil s’observe soit spontanément, soit lors d’un exercice physique soutenu.

Le glaucome est dû à une montée de la pression oculaire dans l’œil. Cette augmentation de la pression est le résultat d’une obstruction du filtre d’évacuation du liquide intraoculaire (ou humeur aqueuse). Ce filtre, appelé trabéculum, s’obstrue progressivement chez certaines personnes, ne laissant plus suffisamment passer le l’humeur aqueuse qui est produite en permanence à l’intérieur de l’œil.

Très progressivement, cet excès de pression dans l’œil va déformer la papille optique qui est une des régions les plus fragiles de l’œil et par laquelle sort le nerf optique. La destruction progressive du nerf optique entraîne une atteinte du champ visuel puis, plus tardivement de l’acuité visuelle.

Cette situation est la plus fréquente, mais il existe d’ autres formes de glaucome dont les causes peuvent être variable: accolement de l’iris devant le trabéculum (glaucome aigu), ou existence d’une membrane anormale et imperméable devant ce trabéculum dès la naissance (glaucome congénital).

Le nerf optique rassemble toutes les fibres optiques de l’œil et transmet l’information visuelle de l’œil au reste du cerveau, en particulier à la région postérieure du cerveau où se trouve la région de la reconnaissance visuelle. La naissance du nerf optique se fait au niveau de la coque de l’œil (ou sclère). C’est une zone plus particulièrement fragile, car elle est déformable. Lorsque la pression dans l’oeil s’élève, elle à tendance à être repoussée en arrière et à écraser les fibres qui passent à ce niveau. C’est la cause réelle du glaucome.

L’œil peut être comparable à un appareil photo. La lentille extérieure la plus superficielle qui concentre la lumière est constituée par la cornée. Il existe en outre à l’intérieur de l’œil une loupe puissante, le cristallin, qui agit comme l’autofocus de l’appareil photo.

Les rayons lumineux sont ainsi dirigés sur la rétine, dans la région postérieure de l’œil. La rétine est une partie du cerveau, elle analyse les images et les transmet au reste du cerveau par l’intermédiaire du nerf optique. Pour reprendre notre comparaison, la rétine serait le capteur CCD de notre appareil photo numérique sensible à la lumière.

Source : Société Française du Glaucome – 2011

La partie antérieure de l’œil est baignée par un liquide, l’humeur aqueuse, la partie postérieure par un gel, le corps vitré.

Source : Société Française du Glaucome – 2011

La pression oculaire n’est pas toujours identique et peut varier en fonction de nombreux facteurs. Les méthodes de mesure peuvent la modifier. Si le patient est stressé, tendu ou n’ouvre pas bien sa paupière, la pression s’élève. S’il vient de boire une ou deux tasses de café ou si sa cravate est trop serrée, elle augmentera aussi. Si au contraire il vient de faire du sport ou de boire de l’alcool, elle aura tendance à être plus basse.

Dans la journée, la pression oculaire suit un cycle. D’habitude, la pression est plus élevée le matin et baisse dans la soirée. Chez les patients glaucomateux, ces variations sont encore plus importantes et parfois décalées, la pression pouvant être particulièrement élevée à des périodes parfois difficiles à évaluer, comme en fin de nuit, vers 5 heures du matin.

Enfin, il existe des cycles saisonniers. Selon les patients, la pression oculaire peut être plus importante en été ou en hiver.

La pression oculaire n’a rien à voir avec la pression artérielle. Elle est en fait vingt fois plus faible. L’œil est un organe indépendant et la pression qui règne dans les artères est distincte de celle qui existe dans l’œil. Cependant, il est fréquent que les patients présentant un glaucome aient aussi une hypertension artérielle car la régulation de la pression oculaire a des points communs avec celle de la pression artérielle. Un mauvais équilibre de la pression artérielle est donc parfois associé à un déséquilibre de la pression oculaire. En dehors d’un effet marginal, les traitements servant à faire baisser la pression artérielle ne permettent pas de baisser en même temps de façon efficace la pression oculaire.

L’hypertension artérielle peut retentir sur l’œil en fragilisant les vaisseaux. C’est aussi le cas de la maladie inverse, l’hypotension artérielle, qui s’observe volontiers chez les patients présentant un glaucome à pression normale.

Beaucoup de patients ayant un glaucome présentent dans leur famille d’autres cas de cette maladie. Il peut s’agir d’un parent proche (père ou mère) ou plus éloigné (grands-parents, oncles,…). Il est donc certain que le glaucome est au moins en partie héréditaire. C’est la raison pour laquelle il est particulièrement recommandé aux personnes ayant un parent glaucomateux de se faire suivre, surtout à partir de 50 ans.

Cependant, dans près de la moitié des cas, on ne retrouve pas de contexte familial de glaucome, celui-ci semblant donc isolé chez une personne donnée. Il est possible que les membres de la famille n’aient pas été correctement suivis en ophtalmologie, et que le glaucome n’ait pas été constaté. Le fait que le glaucome ne survienne pas dans un contexte familial n’indique pas que celui-ci sera plus ou moins grave.

Des tests génétiques sont en cours d’évaluation mais ils ne sont actuellement pas couramment utilisés pour dépister le glaucome.

Le glaucome correspond à une atteinte du nerf optique due à un excès de pression oculaire. Tous les évènements qui sont susceptibles d’entraîner une hausse importante de cette pression peuvent provoquer un glaucome. Par exemple, un traumatisme brutal sur l’œil, une infection intraoculaire ou une inflammation prolongée de l’œil sont parfois responsables de glaucome.

Une intervention chirurgicale oculaire avec complications (dans le cas, par exemple, d’une greffe de cornée, d’une chirurgie grave de la rétine) peut aussi parfois entraîner cette maladie.

L’excès de pression oculaire dans les yeux, en particulier si elle est supérieure à 20 mm Hg, est le principal facteur de risque de développer un glaucome. Cependant le glaucome se définit comme une atteinte évolutive du nerf optique et du champ visuel et une simple pression oculaire élevée n’est donc pas synonyme de glaucome. Certaines personnes peuvent présenter d’ailleurs une pression oculaire supérieure à 20 mm Hg pendant des dizaines d’années sans jamais développer la maladie.

Une pression oculaire excessive n’est donc pas toujours associée à un glaucome. Si celle-ci reste relativement peu élevée, votre ophtalmologiste peut seulement vous proposer de surveiller la pression sans commencer un traitement. Cette attitude est tout à fait légitime, en particulier si vous ne présentez pas d’autres facteurs de risque, comme des antécédents familiaux de glaucome. Mais cette surveillance devra être régulière et prolongée

Le plus souvent, le glaucome survient lorsque la pression oculaire est élevée et dépasse 20 mm Hg. Cependant, dans certains cas, cette pression peut n’être qu’occasionnellement importante et revenir dans les valeurs normales lors de l’examen chez l’ophtalmologiste. L’excès de pression ne sera ainsi malheureusement non détecté.

Par ailleurs, il existe une forme de glaucome qui n’est pas associée à une pression excessive. Il s’agit du glaucome dit « à pression normale », autrefois appelée glaucome à pression basse. Le patient présente alors tous les signes du glaucome sauf l’excès de pression. En fait, il s’agit souvent de sujets particulièrement sensibles à la pression et chez qui il est nécessaire de faire baisser la pression à des valeurs particulièrement basses, en dessous de la moyenne. En l’absence de pression excessive, le diagnostic du glaucome se fait lors de l’examen ophtalmologique par l’analyse du fond d’œil.

L’humeur aqueuse est un liquide qui remplit toute la partie antérieure de l’œil et qui nourrit à la fois le cristallin et la cornée. Elle est fabriquée au niveau des procès ciliaires, juste derrière l’iris puis s’écoule vers l’avant. Elle passe par la pupille et s’évacue à travers un filtre naturel, le trabéculum, au niveau de la région de l’angle constitué par l’iris et la cornée, appelé angle irido-cornéen. Lorsque l’évacuation de ce liquide est rendue difficile, la pression s’élève alors dans l’œil.

La valeur moyenne de la pression oculaire dans la population est de 15 mm Hg. (mm Hg= millimètres de mercure). Elle est plus faible chez les jeunes, souvent autour de 10 mm Hg et à tendance à augmenter chez les personnes âgés. On considère qu’une pression oculaire supérieure à 20 mm Hg est anormale.

Cependant le seul chiffre de pression oculaire ne permet pas de dire s’il y a un glaucome. De nombreuses personnes dont la pression est légèrement supérieure à 20 mmHg ne présentent aucune maladie et ne nécessitent souvent qu’une simple surveillance sans traitement.

A l’opposé, il existe des patients dont la pression n’a jamais dépassé 20 mm Hg et qui présentent un glaucome, dans le cadre du glaucome dit « à pression normale » ou à pression basse. Lorsqu’un glaucome à pression normale (avec atteinte du nerf optique ou du champ visuel) est constaté, il est conseillé de faire baisser la pression oculaire plutôt en dessous de la moyenne.

Améliorer les stratégies de dépistage des glaucomes, c’est permettre de découvrir des patients glaucomateux qui s’ignorent. En effet, un glaucomateux ne sait pas qu’il a la maladie, car la plupart du temps, elle est muette sans symptômes au stade initial.

Ils sont toujours centrés sur la diminution de la pression oculaire et de nouveaux médicaments sont toujours à l’étude, ainsi que de nouveaux traitements physiques (Ultrasons focalisés de haute intensité, laser CO2,…).

Une autre voie de recherche s’est dessinée ces dernières années. Elle a pour ambition de préserver directement les fibres du nerf optique d’une destruction trop précoce; le terme global employé est celui de neuroprotection. Les médicaments seront disponibles d’ici quelques années.

Source : Société Française du Glaucome – 2011
Notez la raréfaction des fibres optiques
(bandes sombres autour du nerf optique)

L’herbe semble plus verte chez le voisin mais la recherche médicale est pratiquée dans tous les pays du monde à un bon niveau, y compris en France.

Par contre, les moyens de financement de la recherche aux Etats-Unis ou au Japon sont plus développés, en partie du fait que les systèmes de financement sont différents de ceux de notre pays.

En effet, contrairement à des idées reçues, dans ces pays s’il existe une recherche publique, ce sont surtout des fonds privés qui permettent d’aller de l’avant. La diffusion de la recherche est très rapide grâce à Internet et de nombreuses revues médicales et congrès.

Les greffes de nerf se pratiquent depuis longtemps avec succès pour les nerfs périphériques. Hélas, pour le système nerveux central (cerveau et moelle épinière) sans que l’on sache bien pourquoi ces greffes ne marchent pas.

Source : Société Française du Glaucome – 2011

On pourrait dire en boutade que, dans l’état actuel des connaissances, il est plus simple de greffer une tête entière qu’un nerf optique !

C’est l’étude de populations dans différents pays du monde pour étudier la fréquence des glaucomes et leur éventuelle association à des facteurs comme l’environnement, la nutrition, la façon de vivre en général.

L’intérêt est de mettre en évidence des facteurs de risque que l’on ne connaît pas encore ou insuffisamment.

Le glaucome est une maladie très fréquente mais, heureusement, le risque de devenir aveugle est très faible.

Depuis des années, l’amélioration de la prise en charge de la maladie ainsi que le développement de nouveaux médicaments efficaces et mieux tolérés permettent d’empêcher une évolution funeste et e limiter l’handicap visuel.

Dans quelques cas graves, de plus en plus rares actuellement, l’aboutissement de cette maladie peut malheureusement conduire à la cécité.

Source : Société Française du Glaucome – 2011
Évolution défavorable du champ visuel chez un
patient glaucomateux (superposition de champs visuels)

Le reclassement professionnel n’est pas nécessaire la plupart du temps en cas de glaucome.

Le médecin du travail de l’entreprise est le plus habilité à conseiller le patient, en particulier si ses yeux sont très sollicités par son activité quotidienne (travail de précision, attention très soutenue sur écran,…).

ource : Société Française du Glaucome – 2011

Le cas échéant, il pourra contacter l’ophtalmologiste traitant (avec l’accord du patient) pour mieux cerner les difficultés que qu’il peut rencontrer et mieux connaître les contraintes de traitement journalier.
Ainsi, pourront être envisagées les possibilités d’aménagement de poste de travail ou de reclassement professionnel dans l’entreprise.

Le glaucome retentit essentiellement sur le champ visuel, gênant la vision sur les côtés mais pas devant soi. La vision centrale est longtemps conservée, le patient gardant une acuité visuelle de 10/10° jusqu’à un stade avancé de la maladie.

Cependant, la conservation de la vision centrale ne doit pas rassurer car il arrive qu’un patient puisse déchiffrer des caractères de petite taille présentés devant lui sans voir l’espace autour !

La vision des couleurs est également épargnée, une atteinte de la perception colorée évoquant plutôt une cataracte, souvent associée au glaucome après 70 ans. A un stade très évolué de la maladie, assez rare en fait, la vision centrale chute, entraînant une diminution de la perception colorée.

Source : Société Française du Glaucome – 2011

Les grands handicaps visuels provoqués par le glaucome sont aujourd’hui de plus en plus rares ; les cécités par glaucome sont exceptionnelles.

Ceci pour deux raisons :

• le dépistage plus précoce , la prévention et la meilleure connaissance des facteurs génétiques de cette maladie,
• l’amélioration de la qualité et de l’efficacité des traitements : collyres, lasers, nouvelles chirurgies.

En résumé, les glaucomes détectés et traités tôt puis bien surveillés ont un pronostic remarquablement meilleur qu’autrefois.

Le glaucome ne figure pas sur les listes des trente affections de longue durée donnant droit à un remboursement des soins à 100%.

Seule, une procédure exceptionnelle permet une prise en charge complète au cas par cas au titre de la 31° maladie, si votre glaucome est considéré comme « grave et invalidant ».

Le dossier rempli par le médecin référent (et non plus par l’ophtalmologiste) sera examiné par l’organisme de sécurité sociale qui statuera sur le dossier constitué.

La MDPH (maison départementale des personnes handicapées) a pour rôle de statuer sur le retentissement du glaucome selon la profession exercée, et peut éventuellement octroyer une RQTH (reconnaissance de la qualité de travailleur handicapés).

La MDPH statuera sur le taux d’incapacité du patient. Si celui-ci dépasse les 80% selon le guide du barème, il peut être accordé une carte d’invalidité et les droits sociaux y attenant.

En général, la rééducation avec l’aide d’une orthoptiste ne peut pas améliorer la fonction visuelle d’un glaucomateux.

Le nerf optique lésé par le glaucome ne transmet plus normalement les images au cerveau et le tissu nerveux abîmé ne peut être réparé par une rééducation.

Cependant, une forme particulière de rééducation: la rééducation « basse vision » peut, dans certains cas, de glaucome très évolué, aider le patient à utiliser au mieux les possibilités du champs visuel qui lui reste.

Malheureusement les systèmes d’aide visuelle que l’on apprend à utiliser au cours de ces rééducations ( loupes, systèmes télescopiques, caméras de télévision,…) sont plus efficaces dans d’autres maladies de la rétine centrale, ne sont pas d’un grand secours dans le glaucome et souvent les résultats sont décevants.

En général, dans la plupart des cas de glaucome dépistés à temps et traités, la conduite est possible et le demeure.

Ce n’est qu’en cas de glaucome très évolué avec un champs visuel binoculaire très dégradé que la conduite devient difficile et dangereuse.

Source : Société Française du Glaucome – 2011

Si le patient constate par lui-même des difficultés de vision centrale (lecture des panneaux dans la rue) ou si il voit mal sur les côtés, s’il a du mal à se déplacer seul, à descendre des escaliers, à s’orienter, il lui est recommandé d’en parler à son ophtalmologiste et éventuellement de se soumettre à un examen spécialisé vérifiant son aptitude à la conduite automobile.

Il ne faut pas oublier  qu’après une consultation d’ophtalmologie où la pupille est dilatée pour l’examen, il est impossible de reprendre son véhicule pendant quelques heures.

Faire du sport est tout à fait possible et même conseillé car la pression oculaire baisse légèrement pendant celui-ci.

Aucun sport n’est formellement contre indiqué; cependant, il faut éviter toute pratique sportive dans le mois qui suit une intervention chirurgicale pour glaucome et en particulier tout choc direct sur l’œil opéré, tout contact avec de l’eau de mer ou de piscine. Certains sports très violents ou extrêmes doivent être écartés de façon plus prolongée ou définitive en fonction du type d’intervention subie. La question est à poser à votre chirurgien.

Le glaucome pigmentaire peut constituer un cas particulier et la pression oculaire peut augmenter dans cette forme de glaucome en cas d’activité physique intense.

Pour ce qui est de la plongée sous marine, celle-ci soumet l’organisme à de grandes variations pressionnelles, obligeant le plongeur à équilibrer ces pressions au cours des changements de profondeur. Ceci permet d’éviter les augmentations de pression sur l’œil. En cas d’accident ou d’inexpérience, les yeux peuvent être soumis à de fortes pressions (plaquage du masque). Les sujets prédisposés au glaucome par fermeture de l’angle doivent bénéficier d’une prévention par laser ou chirurgie avant de pratiquer la plongée.

Source : Société Française du Glaucome – 2011

L’alpinisme n’est pas une contre indication en cas de glaucome sauf dans les conditions extrêmes d’hypoxie (raréfaction de l’oxygène dans l’air en très haute altitude), où les conséquences sur le nerf optique sont mal connues et où il vaut mieux recommander la prudence.

Il est connu que le tabac ainsi que le café augmentent d’une façon transitoire la pression oculaire. Une consommation excessive de café est déconseillée chez une personne ayant un glaucome, mais il n’est pas nécessaire de lui interdire une consommation normale.

Certains alcools (comme le whisky) et le cannabis font baisser la pression oculaire mais ne sont évidemment pas conseillés dans le glaucome. De plus, l’alcool a tendance à faire baisser la pression artérielle, ce qui n’est pas recommandé dans le glaucome.

La télévision ou le travail sur un écran d’ordinateur ne peuvent pas être responsable d’un glaucome. Cependant, une personne ayant un handicap visuel peut présenter des difficultés à concentrer son attention sur un écran informatique pendant plusieurs heures, et à lire des caractères de petite taille. On conseille alors de fractionner le travail sur écran, de limiter le temps passé devant son téléviseur, afin de reposer les yeux.

La fatigue visuelle est directement proportionnelle au temps passé devant l’ordinateur. La sensation de picotements oculaires ou d’œil sec est due au clignement moins fréquent lorsqu’on fixe un écran, mais peut être le révélateur d’autres troubles de la réfraction, comme l’hypermétropie ou l’astigmatisme.

Il n’existe aucun aliment, aucune vitamine susceptible de prévenir ou retarder un glaucome.

Certains compléments alimentaires ont montré leur efficacité dans la prévention de certaines maladies rétiniennes, tels que la dégénérescence maculaire liée à l’âge, mais aucune étude ne démontre une efficacité identique pour lutter contre le glaucome.

Source : Société Française du Glaucome – 2011

Par contre, il est possible de les prescrire pour contribuer à la santé générale et protéger la rétine des effets nocifs de la lumière.

La grande majorité des glaucomes sont silencieux, il n’y a pas de signes particuliers qui peuvent alerter la personne qui en est porteuse (sauf pour la crise aiguë de fermeture de l’angle, voir chapitre correspondant).

Le fait d’avoir mal aux yeux ou de ressentir une gêne oculaire n’est donc pas synomyme de glaucome. Par contre, lors de la consultation effectuée pour ces signes, un glaucome peut être découvert fortuitement. C’est là tout l’intérêt de la visite auprès d’un ophtalmologiste qui est le seul capable de dire si l’on est porteur d’un glaucome ou pas.

La baisse de la vue peut avoir de causes multiples, mais rarement les glaucomes aboutissent à une diminution de la vue, sauf aux stades très tardifs où la vision est altérée.

Une pression oculaire élevée n’est pas synonyme de glaucome (voir chapitre correspondant). En effet, on peut présenter une pression oculaire élevée (c’est-à-dire supérieure à 21 mm de mercure) sans glaucome (c’est-à-dire sans atteinte du nerf optique ni du champ visuel), il s’agit alors du cadre large des hypertonies oculaires.

A l’inverse, environ 30% à 40% des glaucomes surviennent chez des personnes dont la pression oculaire est inférieure à 21 mm de mercure, on parle alors de glaucome à pression normale.

Quelques gènes ont été identifiés dans différentes formes de glaucomes. Leur reconnaissance n’est pas de pratique courante. Ils n’ont d’intérêt que dans des cas bien particuliers: certains glaucomes congénitaux, et les glaucomes familiaux survenant chez les sujets jeunes.

Cependant, être porteur d’un gène anormal ne veut pas dire que la maladie est présente à chaque fois, car d’autres facteurs interviennent également. Le risque de présenter la maladie est plus élevé mais pas systématique.

Seuls, l’examen de la tête du nerf optique (la papille optique) et du champ visuel permettent de dépister les glaucomes.

Ces examens peuvent être délégués par des assistants des ophtalmologistes comme les orthoptistes par exemple en réalisant des photographies de la papille et des relevés de champ visuel. Cependant, l’interprétation des résultats ne peut être accomplie que par un médecin ophtalmologiste.

La mesure de la pression oculaire est un examen de dépistage insuffisant si elle n’est pas asscoiée aux autres examens de la vision et du nerf optique, car elle ne permet pas de dépister les glaucomes à pression normale.

Cependant, aujourd’hui aucun examen n’est parfait pour le dépistage, c’est pourquoi il faut en associer plusieurs, le champ visuel et l’examen de la papille optique.

Dépister toute une population au hasard est illusoire et très coûteux. Il faut donc cibler les sujets à risque qui sont:

• Les personnes de plus de 40 ans

En effet, la fréquence des glaucomes augmente avec l’âge. La visite chez l’ophtalmologiste pour le début de la presbytie (difficultés à lire de près) qui débute habituellement après 40 ans est un bon moyen pour dépister un éventuel glaucome. Ensuite la fréquence des visites est variable d’un sujet à l’autre, environ tous les cinq ans.

• Les personnes qui ont des cas de glaucomes dans leur famille

Quelque soit le niveau de parenté, parents oncle et tante, frères et sœurs, enfants, le risque de glaucome est très augmenté dans ces cas. On estime en effet qu’il existe chez environ 30% des glaucomateux des cas familiaux identiques. Ce sont chez ces personnes que le dépistage est le plus efficace quelque soit l’âge.

Le glaucome est une maladie sournoise et le sujet qui en est atteint ne sent rien, pouvant perdre progressivement la vue. Seuls des examens réguliers pratiqués par un ophtalmologiste permettent de dépister et de traiter correctement un glaucome. Ces examens sont essentiels si votre pression oculaire est élevée, si des membres de votre famille sont atteints de glaucome ou si vous avez plus de 40 ans.

L’ophtalmologiste utilise une lampe à fente, une sorte de microscope qui émet un faisceau lumineux, pour observer l’intérieur de vos yeux. Il mesure la pression oculaire en appliquant un instrument en plastique à la surface de l’œil temporairement anesthésié par une goutte de collyre. La pression oculaire peut également être mesurée sans contact direct avec l’œil grâce à l’utilisation d’un tonomètre à air pulsé.
Enfin, le fond d’œil complète l’examen, ce qui permet une analyse soigneuse du nerf optique et de la rétine. Il est souvent nécessaire de dilater les pupilles pour mieux voir le fond d’œil, ce qui provoque une vision brouillée pendant plusieurs heures.
Si la pression oculaire est anormalement élevée ou s’il existe des anomalies apparentes du nerf optique, l’ophtalmologiste demande au patient de réaliser un « champ visuel« . Ce test permet de déterminer l’étendue de l’espace que peut voir chaque œil. En cas de glaucome, certaines régions de ce champ de vision sont moins bien vues ou même ignorées du patient, ce qui définit les scotomes. Le plus souvent, l’atteinte du champ visuel débute par une petite anomalie dans la région du nez. Puis ce déficit augmente et s’élargit vers les zones supérieures et inférieures du champ visuel, et enfin vers le centre. Le champ visuel le plus souvent demandé est en noir et blanc. Parfois, un examen du champ visuel plus approfondi en couleur (test « bleu-jaune ») peut être demandé, surtout dans les formes peu évoluées. L’examen dure environ 10 à 15 minutes pour chaque œil, mais peut être plus long à recueillir lorsque le glaucome est plus évolué (et donc que le champ visuel est plus détérioré).
Tous ces tests ne sont pas faits systématiquement à chaque consultation. L’ophtalmologiste choisit de les répéter en fonction de l’importance ou de la rapidité d’évolution de la maladie. L’examen du champ visuel peut être fait par l’ophtalmologiste mais est plus souvent réalisé par une orthoptiste. Les orthoptistes, qui exercent une profession paramédicale, ont reçu une formation spécifique et connaissent bien les techniques d’enregistrement du champ visuel.

La pression oculaire est très simplement mesurée par l’ophtalmologiste. Après l’instillation d’une goutte de collyre anesthésique, un petit appareil aplati est posée sur la cornée et pousse légèrement cette dernière en arrière, jusqu’à la rendre plate au centre. La pression exercée pour aplatir la cornée correspond alors à la pression qui règne à l’intérieur de l’œil.
Cette mesure dite « à l’aplanation » peut se faire avec un tonomètre qui touche l’œil ou avec un simple jet d’air. Dans ce dernier cas, la mesure est tellement peu douloureuse qu’il n’est même pas nécessaire d’instiller un collyre anesthésiant. Les résultats de mesure sont globalement équivalents.

L’examen du fond d’œil est nécessaire pour évaluer l’état du nerf optique et les dommages induits par le glaucome. L’examen est indolore, non dangereux, mais nécessite de dilater la pupille avec des gouttes, car le nerf optique est situé à la partie postérieure de l’œil.
Après l’examen, il est déconseillé de conduire pendant quelques heures car la vision est modifiée et le patient est vite ébloui par la lumière vive. Heureusement, cet inconfort ne dure que quelques heures et disparaît spontanément.

L’examen de votre œil est réalisé par l’ophtalmologiste. Il va successivement vous poser des questions sur votre état de santé générale : êtes vous traité pour d’autres maladies, quels sont les médicaments que vous prenez régulièrement. Puis il pratique différentes mesures : l’acuité visuelle, la mesure de la pression oculaire et examine l’ensemble de votre œil depuis la cornée jusqu’à la rétine et le nerf optique.

Il peut pratiquer des examens photographiques de différentes régions de l’œil pour mieux vous suivre: photographie du nerf optique par exemple. Enfin il vous explique ce qu’il a observé et les motivations qui le conduisent éventuellement à vous prescrire un traitement.

L’orthoptiste a reçu une formation de trois ans qui l’autorise, sur prescription médicale à effectuer, pour le suivi de votre glaucome, les mesures de l’acuité visuelle, du champ visuel et les photographies du fond de l’œil. Bien entendu, l’interprétation de ces examens sera faite ensuite par l’ophtalmologiste. L’orthoptiste participe donc activement avec votre ophtalmologiste à la surveillance de votre glaucome.

Source : Société Française du Glaucome – 2011
Patiente en train de réaliser une périmétrie (analyse du champ visuel)

Tous les glaucomes doivent être traités. En effet, il est souhaitable dans tous les cas de faire baisser la pression oculaire pour arrêter l’évolution de la maladie. Dans la plupart des cas, un traitement par collyre suffit.

Cependant, il faut parfois avoir recours au laser ou à la chirurgie.

Après une intervention, il est parfois possible d’arrêter les traitements car la baisse de la pression oculaire est stabilisée par cette intervention chirurgicale.

L’excès de pression dans l’œil, ou hypertonie oculaire, est le principal facteur de risque de développer un glaucome. Il est souvent souhaitable de traiter cette hypertonie.

Cependant, lorsque l’hypertonie n’est pas trop importante et qu’il n’existe pas d’autres facteurs de risques, comme le fait d’avoir des membres de sa famille déjà atteints de glaucome, il est possible de surveiller l’hypertonie oculaire sans mettre en route un traitement. On ne doit donc pas systématiquement traiter toutes les hypertonies oculaires.

Ainsi, selon les cas, l’ophtalmologiste peut proposer un traitement ou une simple surveillance de l’hypertonie oculaire.

Le traitement du glaucome consiste toujours à faire baisser la pression oculaire par des collyres, des interventions au laser ou par la chirurgie.

Cependant, dans certains cas, il faut adjoindre un traitement d’appoint pour lutter contre d’autres facteurs pouvant aggraver le glaucome, comme l’hypertension artérielle ou le diabète.

Aucun régime spécifique ne permet de réduire la pression oculaire de façon durable. Il est souhaitable d’avoir une activité physique soutenue et le sport est conseillé, ne serait que pour une bonne santé générale.

Le tabac est plutôt nocif dans la mesure où il réduit l’oxygénation de l’organisme.

Dans le glaucome, les collyres ont pour but de diminuer la pression oculaire, plus exactement de maintenir une pression inférieure à celle qui est néfaste pour le nerf optique.

Pour être efficaces, les collyres doivent être administrés régulièrement, à un rythme variable selon le cas. Ce rythme dépend du type de collyre utilisé, mais la plupart des collyres sont prescrits une à deux fois par jour. Il ne sert à rien d’augmenter la fréquence d’instillation soi-même, le collyre étant justement dosé.

Source : Société Française du Glaucome – 2011
Instillation d’un collyre dans l’œil

Les collyres anti-glaucomateux diminuent la pression oculaire, soit en diminuant la production de l’humeur aqueuse (bêta-bloquants, agonistes alpha-adrénergiques, inhibiteurs de l’anhydrase carbonique), ou augmentant son élimination (prostaglandines, myotiques).

Les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique existent également sous forme de comprimés, qui agissent de façon identique à la forme locale mais sont moins prescrits que les collyres.

L’efficacité de tout traitement, y compris celui par collyres, se fait en surveillant la pression oculaire (qui doit baisser sensiblement), le champ visuel et l’aspect du nerf optique. Le but est la stabilisation de l’atteinte visuelle.

Seul l’ophtalmologiste, au vu de l’examen qu’il pratique et à la lecture du champ visuel, est capable de dire si la maladie est stabilisée.

Par définition, un collyre générique est aussi efficace que le médicament original dont il est dérivé, puis qu’il contient la même substance active et à la même concentration.

De toute façon, avant d’être mis sur le marché, un collyre générique a fait l’objet d’études cliniques, visant à vérifier son efficacité et son équivalence. Il n’y a pas de risque à suivre un traitement avec un collyre générique, l’intérêt étant que le coût du traitement est moins élevé.

En France, il est seulement possible de trouver à la pharmacie des collyres génériques de bêta-bloquants.

Une tolérance médiocre d’un collyre peut s’observer soit dès l’institution du traitement, soit à la longue, c’est-à-dire après plusieurs mois ou années de traitement.

Les principaux signes d’intolérance locale sont une sensation de brûlure oculaire ou de picotement se prolongeant plus de 10 minutes près l’instillation, des rougeurs oculaires et des douleurs oculaires.

Dans certains cas, les paupières sont sensibles, rouges et gonflées. Il est nécessaire de parler des problèmes d’irritation oculaire liée aux collyres à son médecin, qui pourra modifier le traitement et proposer un autre traitement aussi efficace mais mieux toléré.

Source : Société Française du Glaucome – 2011
Allergie aux collyres

Les patients sont parfois surpris d’apprendre qu’un collyre peut être responsable d’un effet sur la santé générale. Cependant, même à faible concentration, un médicament instillé dans l’œil peut passer dans la circulation générale par voie sanguine et entraîner des effets secondaires.

La nature des effets secondaires est fonction du type de collyre utilisé, mais il est possible d’observer une fatigue anormale, une difficulté de respiration, une sécheresse de la bouche et du nez.

En appuyant doucement à l’intérieur des paupières, près de la racine du nez ou en fermant les paupières lors de l’instillation du collyre, il est possible de diminuer la quantité de collyre passant dans le sang, et donc de limiter le risque d’effets généraux.

Source : Société Française du Glaucome – 2011

Avant d’être autorisé à la vente, un médicament doit faire l’objet d’études cliniques approfondies, visant à s’assurer qu’il est efficace dans toutes les situations et bien toléré.

Ces études, qui sont nécessaires au progrès médical, sont surveillées et encadrées afin que le protocole d’étude soit bien réalisé et que les médicaments testés sont adaptés aux patients inclus dans l’étude.

La participation à une étude clinique est volontaire, subordonnée à un accord écrit qui est consigné dans un contrat appelé « consentement éclairé ». Ce contrat est remis au patient par l’ophtalmologiste au début de l’étude.

Pendant longtemps, le port des lentilles de contact a été déconseillé car elles pouvaient être responsables d’une intolérance. En effet, certains collyres diminuent la sécrétion des larmes (rendant le port des lentilles peu confortable), et certains conservateurs présents dans les collyres pouvaient même abîmer le matériau des lentilles.

Actuellement, ceci n’est plus vrai, car les lentilles de contact sont plus résistantes et le risque de les abîmer n’existe pas si on en change régulièrement. La tolérance des lentilles souples est cependant moins bonne si la sécrétion des larmes est diminuée.

Après une chirurgie, le port des lentilles peut être temporairement suspendu.

Le laser (abréviation de « Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation ») est un faisceau de lumière extrêmement puissant et concentré, dont l’énergie permet de découper ou de brûler les tissus humains.

Le laser est un instrument idéal car l’œil est formé de structures transparentes qui laissent bien passer la lumière émise par le laser.

L’avantage principal du laser est que l’on peut réaliser une chirurgie de l’œil sans la moindre incision, ce qui supprime le risque d’infection et limite le risque d’hémorragie oculaire.

La nature du gaz (argon, Yag) utilisé pour concentrer le rayon lumineux délivré par le laser caractérise le laser.

La chirurgie au laser se fait souvent sans douleur, et n’entraîne aucune cicatrice visible à l’œil nu. Il n’est pas nécessaire d’hospitaliser le patient pour le laser, car l’opération se déroule sous simple anesthésie locale.

Parfois, il peut être responsable d’une discrète inflammation, souvent transitoire et bien contrôlable par un traitement anti-inflammatoire local.

Dans le glaucome aigu par fermeture de l’angle, l’iris bloque la circulation intra-oculaire de l’humeur aqueuse, qui est le liquide qui donne à l’œil sa tonicité. L’iris, qui donne sa couleur à l’œil, est le diaphragme qui module la quantité de lumière qui parvient à la rétine.

Le laser qui traite le glaucome aigu est le laser YAG, et est utilisé pour réaliser un orifice dans l’iris. L’intervention s’appelle « l’iridotomie au laser ». Le patient est installé derrière une machine qui délivre le faisceau laser et le médecin focalise plusieurs impacts de laser au même endroit, afin de réaliser le trou dans l’iris.

Source : Société Française du Glaucome – 2011
Iridotomie au laser: le trou fait au laser concerne la partie périphérique de l’iris

Durant toute l’intervention, le patient doit rester immobile car un mouvement intempestif de l’œil pourrait être préjudiciable. Cependant, l’intervention est généralement simple et permet de soigner le glaucome aigu en une seule séance. Dans certains cas, fort heureusement rares, le laser s’avère inefficace pour trouer l’iris : il est alors nécessaire d’opérer le patient pour réaliser le geste chirurgical appelé alors « iridectomie ».

Le laser qui traite le glaucome chronique est le laser argon (ou des laser similaires qui délivrent un rayon lumineux de même fréquence). Dans le glaucome chronique, l’augmentation de la pression oculaire est due à une diminution de la porosité du trabéculum.

L’hypertonie oculaire survient généralement progressivement, d’une façon indolore et donc imperceptible pour le patient. Dans le glaucome chronique, le laser est appliqué directement sur le trabéculum, qui se contracte sous l’effet de la chaleur : c’est la « trabéculoplastie au laser ».

Au bout de quelques semaines, le médecin constate que la pression oculaire a diminué, ce qui permet alors d’alléger le traitement suivi par le patient. Dans certains cas, la trabéculoplastie est insuffisamment efficace et ne permet pas de modifier le traitement.

Il est de toute façon nécessaire de surveiller le patient, même longtemps après la trabéculoplastie, car la pression oculaire a souvent tendance à remonter avec le temps.

L’intérêt majeur du laser dans le glaucome chronique est sa relative innocuité, et la possibilité de le répéter s’il a été efficace une première fois. De plus, il est toujours réalisé sous simple anesthésie locale, sans hospitalisation.

Le laser diode est un autre type de laser qui est utilisé dans les glaucomes résistants aux traitements médicaux ou chirurgicaux conventionnels. L’objectif de la chirurgie au laser diode est de détruire les procès ciliaires, qui forment des petites glandes derrière l’iris et ont pour rôle de sécréter l’humeur aqueuse.

L’intervention qu’on appelle « cyclodestruction au laser diode », est une intervention rapide, pouvant être répétée mais qui peut être douloureuse, ce qui explique le recours fréquent à l’anesthésie locale par piqûres.

Le faisceau du laser diode est appliqué à la surface de l’œil par l’intermédiaire d’une fibre optique. Le médecin dirige les impacts de laser vers les procès ciliaires pour les détruire un par un.

Le laser diode n’est généralement proposé qu’en cas d’échec des chirurgies conventionnelles, et les patients qui en bénéficient ont souvent déjà subi plusieurs opérations avant le laser diode. De toute façon, l’indication de la cyclodestruction doit être prudente car une destruction trop importante des procès ciliaires peut aboutir à une atrophie irréversible de l’œil.

Source : Société Française du Glaucome – 2011
Cyclodestruction au laser diode

La cyclodestruction peut être aussi réalisée à l’aide des ultrasons focalisés de haute intensité. Cette technique récente, fruit d’une innovation française, peut également être proposée et est une variante des techniques de cyclodestruction traditionnelles, faisant appel à du matériel de haute technologie.

La procédure a été baptisée UC³, pour Cyclo Coagulation Circulaire par Ultrasons et peut être désormais utilisée en routine. Les techniques de cyclodestruction par ultrasons sont généralement mieux tolérées et à moindre risque que les interventions de cyclodestruction traditionnelles. D’ailleurs, des études sont actuellement en cours pour préciser son indication comme alternative à la chirurgie.

Source : Société Française du Glaucome – 2013
Procédure UC3: Cyclo-Coagulation Circulaire aux Ultrasons

Une intervention chirurgicale peut devenir nécessaire malgré les collyres. Un traitement au laser (trabéculoplastie ou iridotomie) aura pu être éventuellement réalisé auparavant et s’être avéré inefficace, ou insuffisant, ou encore n’avoir pas eu une efficacité durable.

La pression oculaire peut rester trop forte et dangereuse. Dans certains cas, elle a été abaissée à une valeur qui paraît normale, mais le champ visuel continue de se dégrader. Cela indique que la baisse pressionnelle n’est finalement pas suffisante, et qu’il faut obtenir un chiffre encore plus bas.

Enfin, lorsque les collyres prescrits ne sont pas tolérés (douleurs oculaires, allergie, fatigue, difficultés respiratoires, etc) l’ophtalmologiste peut proposer de traiter le glaucome par la chirurgie afin de ne pas imposer au patient un traitement chronique mal supporté.

Plusieurs techniques chirurgicales sont possibles pour traiter le glaucome, visant toutes à donner une pression oculaire suffisamment basse pour que la maladie n’évolue plus.

Elles consistent pour la plupart à dériver l’humeur aqueuse sous la conjonctive en créant une soupape dans la coque oculaire, sous microscope, dans la zone en regard de la paupière supérieure.

La conjonctive doit être incisée, et elle est refermée par des points de suture à la fin de l’opération. Ces techniques ont différents noms selon le procédé chirurgical que choisira le chirurgien: trabéculectomie, sclérotomie, sclérectomie.

Elles peuvent être complétées, durant leur réalisation, de l’application locale d’une substance (antimitotique) diminuant la cicatrisation lorsque le risque d’échec est important : mitomycine, fluoro-uracile C.

Ce complément n’est pas systématique, car il peut lui-même présenter des inconvénients, dont la persistance post-opératoire d’une pression oculaire trop basse. Là encore, le chirurgien appréciera l’opportunité de leur utilisation.

Il est rare que des micro-prothèses (drain, valve…) soient posées dans l’œil: la plupart du temps, l’efficacité de la chirurgie du glaucome ne nécessite aucun implant.

Attention, il faut savoir que, si la chirurgie de la cataracte peut restaurer une excellente vision, celle du glaucome ne peut diminuer ou faire disparaître les altérations du champ visuel, qui persisteront après l’intervention.

L’intervention du glaucome se réalise sous anesthésie locale ou générale, au cours d’une brève hospitalisation, selon la décision conjuguée du chirurgien et du médecin-anesthésiste. L’anesthésie locale, qui elle-même n’est pas douloureuse, consiste à infiltrer la région de l’orbite d’un liquide qui va diffuser jusque dans l’œil.

Celui-ci supprime à la fois la douleur et paralyse momentanément les mouvements oculaires pour faciliter le geste du chirurgien. L’intervention dure environ 30 minutes une fois que l’installation est faite dans le bloc opératoire.

Source : Société Française du Glaucome – 2011
Microscope opératoire utilisé pour une chirurgie du glaucome

Une coque est placée sur l’œil à la fin de la chirurgie. Les heures et les jours qui suivent peuvent être marqués par une baisse temporaire de la vision, une sensation de corps étranger, et l’œil lui-même peut rester rouge quelques jours, avec une paupière supérieure un peu gonflée.

À long terme, persiste souvent un petit soulèvement du blanc de l’œil sous la conjonctive (“bulle de filtration”), qui ne doit pas inquiéter. Ces interventions ont un taux de succès définitif, selon les circonstances, de 90 à 60%.

Les complications post-opératoires à long terme sont devenues rares avec les techniques chirurgicales actuelles (infection, cataracte, irritation locale chronique avec larmoiement). Une surveillance annuelle de l’œil opéré reste toutefois nécessaire.

Un petit pourcentage d’interventions chirurgicales anti-glaucomateuses peut, rapidement ou tardivement, ne plus être efficace, ce qui se traduit par une remontée de la pression oculaire.

Celle-ci est souvent modérée, ne nécessitant que la réintrodcution d’un ou plusieurs collyres anti-glaucomateux. Dans certains cas, l’obstruction de la zone opérée est complète, et une nouvelle chirurgie peut s’imposer, soit pour réouvrir la zone précédemment opérée, soit plus souvent pour créer une nouvelle soupape à côté de la première.

Les modalités techniques ne diffèrent pas de la première intervention, mais le chirurgien proposera plus largement l’utilisation d’un anti-mitotique pour que cette seconde opération soit couronnée de succès. Dans de très rares cas, une troisième intervention sera nécessaire.

Le glaucome et la cataracte sont deux affections oculaires dont la fréquence augmente avec l’âge, et il n’est pas rare qu’un sujet glaucomateux développe avec les années une cataracte.

Le glaucome (opéré ou non) ne contre-indique pas la chirurgie de la cataracte, de même qu’un œil opéré de la cataracte peut ultérieurement être opéré de glaucome si cela devient nécessaire.

Lorsque ces deux affections co-existent, même si le glaucome est équilibré par des instillations de collyres, il peut être intéressant d’opérer simultanément, par une intervention dite ‘“chirurgie combinée”, ces deux maladies. De cette façon, dans la plupart des cas, le sujet glaucomateux opéré de cataracte n’aura souvent plus besoin de collyres pour traiter son glaucome.

Si la vision s’améliore alors grâce à l’opération de la cataracte, il faudra toutefois se rappeler que les atteintes du champ visuel provoquées par le glaucome persisteront, ce qui pourra parfois limiter la récupération visuelle apportée par la chirurgie de la cataracte.

Cette intervention combinée se réalise dans les mêmes conditions techniques que celle isolée de la cataracte ou celle isolée du glaucome, sous anesthésie générale ou locale. Elle demande naturellement quelques minutes supplémentaires au chirurgien, et les complications ne sont pas plus fréquentes que celles de la chirurgie du glaucome isolé.

La chirurgie des troubles de la vision (myopie, hypermétropie, astigmatisme, presbytie) – communément appelée chirurgie réfractive – se développe, et il est légitime qu’un sujet glaucomateux puisse se demander si ce type d’intervention oculaire n’est pas dangereux dans son cas.

La chirurgie réfractive ne peut pas aggraver en elle-même le glaucome. Toutefois, la mesure de la pression oculaire peut être perturbée par les modifications anatomiques de la cornée engendrées par la chirurgie réfractive (qui amincit en particulier le centre de la cornée, c’est-à-dire à l’endroit où on mesure la pression oculaire).

L’ophtalmologiste aura pris soin de noter l’épaisseur de la cornée avant et après la chirurgie réfractive, pour corriger en conséquence les chiffres données par la mesure de la pression oculaire.

Un bilan du champ visuel et du fond d’œil aura également été fait avant la chirurgie réfractive, pour continuer à surveiller de façon fiable l’évolution éventuelle du glaucome.

Le glaucome congénital est une affection rare, qui touche fréquemment les deux yeux de l’enfant qui en est atteint. Il est fréquent d’avoir à opérer ce type de glaucome, car la pression oculaire y est habituellement forte et réagit assez mal aux collyres.

Selon l’âge du petit patient, la gravité et les particularités du glaucome, les techniques chirurgicales peuvent varier et sont parfois différentes de celles proposées chez l’adulte (trabéculotomie et goniotomie entre autres).

Ces interventions sont toujours réalisées sous anesthésie générale, ce qui permet aussi au chirurgien de faire un bilan de l’état oculaire lorsqu’il s’agit de bébés inexaminables quand ils sont réveillés.

Les deux yeux atteints sont opérés rarement dans la même séance. Les taux de succès d’une première intervention sont proches de ceux de la chirurgie de l’adulte.

Une surveillance régulière restera nécessaire, car certains enfants devront être réopérés quelques années plus tard en raison d’une obstruction progressive de la première intervention, habituellement provoquée par les phénomènes de croissance

Source : Société Française du Glaucome – 2011
Mesure de la pression oculaire sous anesthésie générale chez un enfant

Avec un traitement local par des gouttes, on peut très bien voyager dans le monde entier. Cependant la température peut poser problème pour certains types de collyres. En effet, un frigo ou une glacière ne sont pas partout disponibles en voyage.

Source : Société Française du Glaucome – 2011

Prendre l’avion ne pose pas de problèmes particuliers, même après une chirurgie récente de glaucome. Il faut simplement en parler à son ophtalmologiste si un voyage en avion est rapidement envisagé après une chirurgie du glaucome.

Le port des lentilles n’est pas contre indiqué chez la plupart des glaucomateux. Pour les lentilles souples, elles peuvent être endommagées par l’instillation de certains collyres antiglaucomateux. La prudence veut que dans ces cas l’instillation des collyres se fassent avant et après la pose des lentilles de contact. Il n’y a pas ces problèmes pour les lentilles rigides.

Source : Société Française du Glaucome – 2011

Après chirurgie de glaucome, il se forme à la surface de l’œil une surélévation de la conjonctive que l’on appelle une bulle. Le bord de la lentille peut abraser progressivement cette bulle et éventuellement la percer. Il faut donc en parler très précisément à son ophtalmologiste.

Source : Société Française du Glaucome – 2011
Bulle de filtration sous la paupière

Chez les patients ayant un glaucome à angle ouvert, il n’y a pas de contre-indications aux traitements généraux. Par contre, la cortisone (quelque soit l’administration, par la bouche, en pommade ou en spray) peut augmenter la pression oculaire et il est donc nécessaire d’en parler à son ophtalmologiste.

En cas d’angle étroit, certains médicaments sont interdits car ils peuvent dilater la pupille et entraîner une crise de glaucome aigu: ce sont les mydriatiques, les médicaments anti-dépresseurs, neuroleptiques, certains anti-tussifs et anti-spasmodiques,… Dans ce cas, il est important de demander à son ophtalmologiste si la prescription de ces médicaments n’est pas dangereuse pour l’œil. En cas d’angle étroit, la réalisation d’une iridotomie au laser préserve alors la personne de ce risque.

Source : Société Française du Glaucome – 2011
Un collyre peut avoir des effets sur la santé générale