Une pathologie peut en cacher plusieurs… Restons à l’écoute

Patiente  70 ans, hypertendue présentant des antécédents familiaux de  glaucome adressée pour chirurgie de la cataracte bilatérale mais se plaignant principalement d’une baisse visuelle à droite. Or à l’examen  elle présente

Une acuité visuelle à droite chiffrée à 1/10 accompagnant une cataracte très importante, à gauche son acuité est évaluée à 2/10 et à la lampe à fente  accompagnée d’une cataracte modérée.

La pachymétrie est fine (485/487), la tension oculaire est respectivement de 12 /13 au contact à droite et à gauche.

Au fond d’œil  (photos post opératoires précoces fig 1 )les papilles sont  colorées, il existe une atrophie péripapillaire en particulier à droite  et une excavation chiffrée à 0.3 sans encoche, à gauche l’excavation est plus marquée (0.4) mais régulière, l’anneau neurorétinien est bien coloré, aucune hémorragie satellite n’est notée.

La gonioscopie montre un angle ouvert de pigmentation moyenne.

Une chirurgie par phacoemulsification sans particularité est réalisée qui améliore de façon incomplète la vision en particulier à gauche : l’acuité remonte à 9/10 à droite et seulement  3/10 à gauche… L’examen du fond d’œil ne montre pas d’anomalie maculaire expliquant cette vision (petite membrane non symptomatique à droite)…

Un champ visuel est donc réalisé en urgence qui révèle une hémianopsie bitemporale. L’IRM cérébrale qui est ensuite bien entendu pratiquée montre un volumineux adénome hypophysaire intra et suprasellaire avec compression chiasmatique à prédominance paramédiane gauche.

Cette patiente est prise en charge en neuro chirurgie (en mars 2019 cf évolution des champs visuels) l’acte chirurgical se révèlera incomplet avec présence d’un petit reliquat tumoral stable sur les IRM de surveillance jusqu’à ce jour.

Cette patiente est régulièrement surveillée: Le champ visuel de l’œil droit s’améliore le seuil foveal remonte. A gauche il existe une très légère amélioration post opératoire en temporal inférieur.

Si l’on revient sur l’interrogatoire initial cette patiente se plaignait de son œil droit mais pas de l’œil gauche dont la vision était très basse également. En fait elle n’a perçu de gène visuelle que lorsque son meilleur œil (droit) a commencé à dysfonctionner, au préalable l’œil gauche avait baissé sans qu’elle ne s’en rende compte mais l’importance modérée de la cataracte aurait du interpeler en préopératoire de la chirurgie de la cataracte…

Lors du suivi périmétrique assez rapproché compte tenu de l’existence d’un reliquat tumoral, se dessine à droite progressivement une atteinte scotomateuse nasale supérieure faisant évoquer une neuropathie glaucomateuse débutante.

Chez cette patiente aux antécédents familiaux de glaucome, la tension oculaire varie de 15 à 18 selon les consultations à droite et de 10 à 12 à gauche.
L’OCT maculaire montre quant à lui une atteinte diffuse du complexe des cellules ganglionnaires à 3 ans à gauche ce qui est classique en pathologie compressive, à droite une atteinte de la partie nasale des cellules ganglionnaires rétiennes est retrouvée.

Un traitement hypotonisant (monothérapie prostaglandines) est instauré dans ce contexte de glaucome familial, de pachymétrie fine et d’asymétrie tensionnelle, et d’une atteinte nasale supérieure débutante…

Au total, il est crucial de rester vigilant dans le suivi post opératoire d’une pathologie ne jamais omettre la possibilité d’une autre atteinte venant se greffer sur cette dernière.