La Société Française du Glaucome (SFG) a le plaisir d’annoncer l’ouverture d’un appel à candidatures destiné aux assistants et chefs de clinique spécialisés dans la prise en charge médicale et chirurgicale du glaucome. Dans le cadre de son engagement pour le...
Compte-rendu du MiGS (Moorfields International Glaucoma Symposium) 2025
Compte-rendu rédigé par Louis Arnould.
Partie 1
Session 1 : Cornée/Surface
| Communication 1 Kirithika Muthusamy – Londres, UK | Conseils quotidiens pour mes amis glaucomateux |
Kirithika Muthusamy nous a rappelé que la prise en charge des patients atteints de glaucome ne se limite pas uniquement au contrôle de la pression intraoculaire. Plus de 50% d’entre eux développent une pathologie de la surface oculaire en raison des traitements topiques. Ces atteintes de la surface altèrent la qualité de vie des patients, leur observance et compromettent l’efficacité thérapeutique.
Impact des collyres antiglaucomateux sur la surface oculaire
L’instillation répétée de collyres, en particulier ceux contenant des conservateurs, engendre une hyperosmolarité, une toxicité épithéliale, une inflammation chronique et une altération du film lacrymal. Ces effets secondaires sont maintenant bien connus notamment grâce aux travaux du Pr Baudouin. En revanche, Kirithika Muthusamy a évoqué le déficit en cellules souches limbiques cornéennes qui est une complication méconnue, mais sévère observée chez les patients sous traitement hypotonisant prolongé. La topographie préférentielle de cette atteinte est la partie supérieure du limbe (lieu de réalisation des chirurgies filtrantes / mise en place d’antimétabolites). Elle se caractérise au stade tardif par une conjonctivalisation cornéenne et nécessite parfois des interventions chirurgicales lourdes, telles que des membranes amniotiques, kératoplasties transfixiantes ou auto-greffes limbiques.
Chirurgie cornéenne et glaucome : défis et perspectives
Les greffes de cornée notamment lamellaire postérieure chez les patients glaucomateux posent des défis majeurs. Le positionnement d’un greffon endothélial peut être rendu difficile en présence d’un tube de valve. Le tamponnement par air est souvent partiel en cas de chirurgie à bulle antérieure. La survie de ces greffons est significativement réduite comme en atteste la littérature(1-2), et des adaptations chirurgicales (greffes en « Pac-Man », raccourcissement des tubes) sont parfois nécessaires.
Inhibiteurs de la Rho-kinase : une piste prometteuse
Ces molécules émergent comme une thérapeutique innovante à la fois dans le glaucome et en pathologie cornéenne. L’un de ces inhibiteurs des rho-kinases est proposé comme hypotonisant mais favorise aussi la prolifération des cellules endothéliales. Un protocole de recherche est en cours au Moorfields dans une cohorte de Dystrophie endothéliale de Fuchs.
| Communication 2 Carol Karp – Miami, US | Ce qui se fait de mieux en termes de diagnostic et gestion de la surface |
Carol Karp nous a présenté l’intérêt de l’OCT « high resolution » dans le diagnostic des pathologies de surface oculaire. Sa lecture s’appuie sur une iconographie riche et met en avant, en fil rouge, l’histoire d’un patient adressé par un confrère glaucomatologue. Après avoir éliminé l’ensemble des diagnostics différentiels : sécheresse oculaire, allergie, rosacée, kératite neurotrophique, lésion iatrogénique. Il s’agissait en réalité d’une néoplasie squameuse de la surface oculaire (Ocular Surface Squamous Neoplasia, OSSN) in situ. Carol Karp a poursuivi en présentant le phénotype en imagerie OCT « high resolution » des lésions de surface oculaire les plus fréquentes.
Sa méthodologie est standardisée :
- Repérer l’épithélium sain
- Identifier la base de la lésion (épithéliale ou subépithéliale)
- Est-ce que l’épithélium est épaissi ? Hyper-réflectif ?
- Est-ce que la zone de transition est abrupte ?
| Epithélium sain ou aminci | Epithélium épaissi | Lésion épithéliale | Lésion sub- épithéliale | Hyper- réflectif | Hypo- réflectif | Zone de transition abrupte | |
| OSSN | X | X | X | X | |||
| Ptérygion | X | X | X | ||||
| Mélanome conjonctival | X | X | X | ||||
| Nodule de Salzmann | X | X | X | ||||
| Lymphome conjonctival | X | X | X |
Session 2 : Chirurgie
| Communication 3 Minak Bhalla – Londres, UK | Comment vont mes tubes ? |
Minak Bhalla a débuté sa présentation par un panorama de l’évolution de la chirurgie des valves de drainage (1907 : 1ère valve – 1960 : valve Molteno – 1990 : valve de Baerveldt – 1993 : valve de Ahmed). Les résultats de la TVT study(3) et pTVT study(4) ont confirmé que les tubes constituaient une option raisonnable pour la chirurgie du glaucome dans certains cas. Minak Bhalla a ensuite rappelé les caractéristiques du Tube PAUL développé par l’équipe du Pr Paul Chew pour tenter de limiter les hypotonies post-opératoires rapportées après les chirurgies de valve de Baerveldt (BVT). L’implant glaucome de PAUL (IGP) est un dispositif sans valve. Son diamètre interne est inférieur de 0,127 mm par rapport aux BVT et valve d’Ahmed. La taille de la plaque est de 342 mm². Les astuces chirurgicales rapportées ce jour sont : stenting du tube
par du prolène 6.0, positionnement sous les muscles oculomoteurs droit supérieur et latéral, positionnement de la plaque à 10 mm du limbe, prolène 9.0 pour sécuriser la position de la plaque, mise en place du tube biseauté en chambre antérieure, titrage et ajustement du flux d’humeur aqueuse au niveau de la plaque, péricarde bovin pour limiter les extrusions du tube.
Les données sont encore limitées pour ce tube récent.
L’équipe du Moorfields nous présente donc leur analyse de 671 patients, évaluant les résultats des IGP et BVT sur une période allant jusqu’à 36 mois (janvier 2020 – décembre 2021). L’objectif principal était d’évaluer le taux d’échec chirurgical, défini par :
- Pression intraoculaire (PIO) non maintenue entre 5 et 21 mmHg sur 2 contrôles successifs,
- Réduction de la PIO inférieure à 20% par rapport à la valeur initiale sur 2 contrôles successifs,
- Nécessité d’une réintervention chirurgicale ou retrait de l’implant,
- Perte de perception lumineuse.
Par ailleurs, le taux de succès complet est plus élevé avec IGP (30,4%) comparé aux BVT (18,5%) avec une différence statistiquement significative (p = 0,001). Une information intéressante rapporte qu’aucun protocole de MMC (pas de MMC, injection sous conjonctivale, éponges, concentration plus élevée) ne semble supérieur.
En conclusion, cette cohorte conséquente en vraie vie comparant IGP vs BVT rapporte :
- IGP est au moins équivalent au BVT dans la plupart des cas.
- IGP montre un taux de succès complet plus élevé et nécessite moins de traitements
hypotenseurs.
Références
(1) Kang JJ, Ritterband DC, Atallah RT, Liebmann JM, Seedor JA. Clinical Outcomes of Descemet Stripping Endothelial Keratoplasty in Eyes With Glaucoma Drainage Devices. J Glaucoma. 2019 Jul;28(7):601-605.
(2) Maier AB, Pilger D, Gundlach E, Winterhalter S, Torun N. Long-term Results of Intraocular Pressure Elevation and
Post-DMEK Glaucoma After Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty. Cornea. 2021 Jan;40(1):26-32.
(3) Gedde SJ, Herndon LW, Brandt JD, Budenz DL, Feuer WJ, Schiffman JC. Tube Versus Trabeculectomy Study Group. Postoperative complications in the Tube Versus Trabeculectomy (TVT) study during five years of follow-up. Am J Ophthalmol. 2012 May;153(5):804-814.e1.
(4) Gedde SJ, Feuer WJ, Lim KS, Barton K, Goyal S, Ahmed II, Brandt JD. Primary Tube Versus Trabeculectomy Study Group. Treatment Outcomes in the Primary Tube Versus Trabeculectomy Study after 5 Years of Follow-up. Ophthalmology. 2022 Dec;129(12):1344-1356.
Télécharger le PDF (partie 1)
Partie 2
Session 1 : Les patients d’abord
| Communication 1 Jonathan Crowston – Sydney (Australie) | Nicotinamide : le bon, la brute et le truand |
La neuroprotection, où en est-on en 2025 ?
Le bon…
Le nicotinamide (NAM) montre un potentiel neuroprotecteur dans le cadre du glaucome.
En effet, le glaucome est une neuropathie progressive dans laquelle les cellules ganglionnaires de la rétine (CGR) sont directement impactées par le vieillissement et l’augmentation de la PIO.
Par ailleurs, Jonathan Crowston a insisté sur le fait que la résilience des CGR à l’augmentation de la PIO diminue avec l’âge chez les patients glaucomateux(1).
Le NAM, précurseur du NAD+ (nicotinamide adénine dinucléotide) et une forme de vitamine B3, est étudiée dans les pathologies neurodégénératives notamment dans le glaucome. Les sources alimentaires de NAM sont : la levure, la viande maigre, le poisson, les noix, les légumineuses et les arachides. Le NAM est disponible en suppléments (20-30 mg dans les multivitamines, 500 mg sous forme isolée).
Les utilisations médicales actuelles sont le traitement de la pellagre (carence en B3) et la prévention du mélanome. Il existe une recherche active (607 essais cliniques répertoriés) en neurologie, dermatologie, pré-éclampsie et mélanome sur le métabolisme du NAM.
En 2017, une publication majeure a montré que les niveaux de NAD+ (coenzyme contribuant à augmenter le métabolisme énergétique au niveau cellulaire) diminuent avec l’âge, mais la supplémentation en NAM permet de réaugmenter ces niveaux dans la rétine. De plus, le NAM permet ainsi de réduire les dommages aux axones des CGR. L’hypothèse de recherche est donc que le NAM protège ces cellules de la dégénérescence associée au glaucome(2). Depuis cette publication princeps de nombreuses équipes ont montré qu’une supplémentation orale de NAM permet de limiter les dommages cellulaires dans des modèles animaux expérimentaux de glaucome ce qui a nourri les espoirs en pathologie humaine. Deux essais randomisés pilotes ont confirmé cette intuition montrant une augmentation sensible de la fonction visuelle chez des patients glaucomateux avec une supplémentation orale de vitamine B3 versus placebo(3,4).
Ainsi pour confirmer ces premiers résultats excitants, 5 essais cliniques randomisés internationaux sont en cours (n ≥ 500 participants) pour évaluer l’intérêt au long cours d’une telle supplémentation.
La brute…
Une dérégulation des voies de biosynthèse du NAD+ pourrait influencer la réponse neuronale.
En effet une augmentation trop importante de NAM pourrait activer une enzyme SARM-1 (sterile alpha and TIR motif containing 1) et entrainer une neurotoxicité majeure. Jonathan Crowston nous rappelle ainsi l’équilibre précaire des réactions enzymatiques en chaines impliquées dans la neurodégénérescence.
Le truand…
Des effets indésirables graves sont signalés aux doses utilisées dans les essais cliniques en cours.
Des cas notamment d’hépatoxicités iatrogènes transitoires ont été rapportés dans les études cliniques (dosage de 3 mg/j de NAM).
Au total, la supplémentation de NAM à visée neuroprotectrice semble pleine d’avenir.
Pour l’instant elle demeure strictement réservée aux protocoles de recherche car les effets indésirables et les effets à long terme doivent être étudiés plus précisément.
Session 2 : Les débats
Après le traditionnel Afternoon Tea Time, place aux débats animés aussi vifs que tranchants !
Sous l’œil attentif de Chinedu Igwe et Parham Azarbod, quatre experts s’affrontent avec verve et une touche d’humour britannique bien affûtée.
| Communication 2 Karsten Klabe – Düsserdorf (Allemagne) Jonathan Clarke – Londres (UK) | Chirurgie de la cataracte réfractive et glaucome font-ils bon ménage ? |
Karsten Klabe a défendu avec passion l’usage systématique des implants intra-oculaires EDOF chez les patients glaucomateux. Il a essentiellement rappelé la demande des patients glaucomateux de pouvoir bénéficier des mêmes implants que les patients non-glaucomateux.
Il a aussi présenté des résultats d’une étude clinique VirtIOL (simulation de qualité d’image chez des patients pseudophakes en ajoutant des implants EDOF et multifocaux au sein d’un dispositif optique)(5). Il rapporte ainsi que les EDOF chez les patients glaucomateux présentent une sensibilité au contraste équivalente aux implants monofocaux dans tous les stades de sévérité du glaucome. Il a insisté sur les caractéristiques des EDOF (meilleures acuités visuelles de loin et intermédiaire non corrigées) comparées aux monofocaux. Karsten Klabe a donc défendu le fait de proposer systématiquement des EDOF aux patients glaucomateux quel que soit le stade de glaucome. Il a tout de même modéré son propos en fin de présentation en limitant ses indications : pas de progression structurelle et fonctionnelle, champs visuel central stable, pas de dysfonction pupillaire ou large iridotomie et surface oculaire saine.
Son adversaire du jour, Jonathan Clarke, a contre-attaqué avec des arguments acérés. Il a pointé la faiblesse de la littérature (faible effectif, stade débutant de glaucome uniquement, études de stimulation visuelle) en faveur des EDOF chez les patients glaucomateux. Il a ensuite rapporté que la mise en place d’EDOF requière une prédiction réfractive stricte afin d’obtenir les résultats escomptés d’un implant premium. Le calcul biométrique est trop souvent impacté par la surface oculaire chez les patients glaucomateux sous hypotonisant topique au long cours rendant l’implantation d’EDOF moins prévisible donc moins satisfaisante. Enfin, Jonathan Clarke a rappelé lors de sa présentation que les résultats optiques des EDOF non diffractifs reposent sur le principe d’une asphéricité cornéenne standard (+0.12) ce qui est rarement contrôlé chez les glaucomateux.
La mise en place d’implants premium chez les patients glaucomateux est un sujet d’actualité controversé. Des recommandations récentes ont été éditées conjointement par la SFG et la SAFIR(6). Ces éléments pourront aider les lecteurs à se positionner pour leurs patients.
| Communication 3 Andrew Scott – Londres (UK) Anthony Khawaja – Londres (UK) | Les chirurgies combinées de la cataracte et MIGS trabéculaire doivent-elles être exclusivement réalisées par des spécialistes du glaucome ? |
Andrew Scott est monté au créneau pour défendre cette spécialisation indispensable. Il a tout d’abord mis en avant la relation médecin-patient plus favorable lorsqu’un glaucomatologue propose un suivi complet prolongé de la neuropathie optique moins focalisé uniquement sur le geste chirurgical de la cataracte. En effet une décision personnalisée portée sur l’évolution glaucomateuse et l’existence d’une cataracte semble plus bénéfique pour le patient lorsque l’indication de cataracte + MIGS trabéculaire est posée. Selon Andrew Scott, les glaucomatologues sont plus fréquemment confrontés à des cataractes complexes (PEX, chambre antérieure étroite, synéchies iriennes) et sont plus à l’aise avec la réalisation de gonioscopie, ce qui rend le geste chirurgical de cataracte + MIGS trabéculaire plus sûr dans leurs mains. Par ailleurs,
les glaucomatologues bénéficieraient d’une expertise plus large concernant les options chirurgicales, l’évaluation du risque de progression de la neurodégénérescence, les alternatives thérapeutiques non chirurgicales pour proposer aux patients une stratégie plus efficiente. Enfin, Andrew Scott a rappelé que les glaucomatologues semblent les plus aptes à gérer les suites opératoires de cataracte + MIGS trabéculaire et les spikes d’hypertonie notamment.
A son tour, Anthony Khawaja a avancé des arguments solides en faveur d’une approche plus ouverte. Il a rappelé que le plus important est le volume chirurgical afin d’obtenir des résultats chirurgicaux reproductibles et performants. Dans le cadre des cataractes + MIGS trabéculaire, il a pris l’exemple d’un ophtalmologue reconnu : cataract coach (chirurgien de la cataracte proposant des vidéos tutorielles très didactiques sur youtube) tout à fait aguerri aux chirurgies de cataracte chez des patients glaucomateux. Le volume et l’expérience chirurgicale avant tout ont donc été mis en avant. Enfin Anthony Khawaja a argumenté que les glaucomatologues devaient garder plus de temps pour effectuer des chirurgies plus complexes. En effet, il faut garder la possibilité logistique d’opérer plus vite les patients déjà à des stades avancés de
glaucome ou dans des cas de profils patients évolutifs chez qui les MIGS trabéculaires ne sont pas indiqués.
Comme souvent, la réponse ne se trouve ni tout à fait d’un côté, ni totalement de l’autre. Si la chirurgie combinée de la cataracte et MIGS trabéculaire nécessite une expertise spécifique, elle ne relève probablement pas exclusivement des spécialistes du glaucome. En réalité, elle semble surtout réservée aux chirurgiens réalisant un volume élevé d’opérations de la cataracte, tout en ayant une affinité particulière avec la gestion du glaucome. Un équilibre subtil entre technicité et vision globale du patient, garantissant à la fois efficacité et sécurité.
Session 3 : Les nouvelles idées
| Communication 4 Mingguang He – Hong Kong (Chine) | La thérapie du glaucome par lumière rouge |
Place à l’innovation !
Cette session a mis en avant des idées émergentes qui pourraient redéfinir l’avenir de l’arsenal thérapeutique dans le glaucome. Mingguang He nous a plongé dans une approche encore en évaluation : la red light therapy pour le glaucome. Cette technologie prometteuse initialement proposée pour le contrôle de la myopie(7) pourrait ouvrir de nouvelles perspectives, mais où en est réellement la recherche ? La red light therapy représente une approche thérapeutique innovante visant à agir sur les facteurs de risque du glaucome indépendants de la pression intraoculaire (PIO), en particulier sur la composante vasculaire de la neuropathie optique. L’objectif est d’influencer la circulation sanguine rétinienne et choroïdienne pour optimiser l’apport en oxygène et en nutriments aux cellules ganglionnaires de la rétine. Il a été précédemment démontré que les stimulus lumineux peuvent influencer les paramètres vasculaires rétiniens(8).
- Adaptation lumière-obscurité et vitesse du flux sanguin : la vitesse du flux sanguin rétinien se modifie en fonction des conditions lumineuses.
- Stimulus lumineux (flicker) et diamètre des vaisseaux rétiniens : une modification du calibre vasculaire a été observé en réponse à une stimulation lumineuse intermittente.
Le protocole thérapeutique proposé est le Repeated Low-Level Red-Light Therapy (RLRL).
Il est basé sur l’utilisation d’un appareil Eyerising (Suzhou, Chine). Il s’agit d’un laser semi-conducteur puissance classe 1 (longueur d’onde : 650 nm ± 10 nm et puissance ≤ 0,39 mW).
Le traitement est réalisable à domicile avec un protocole : 3 minutes. Les premiers résultats vasculaires intéressants ont été observés dans le cadre de l’essai randomisé sur la myopie(7).
Après 12 mois de traitement, la lumière vasculaire choroïdienne et l’index de flux choroïdien semblaient augmentés.
Des résultats similaires ont été retrouvé au niveau du plexus capillaire superficiel maculaire.
L’équipe du Pr. Mingguang He est en cours de transposition de cette technologie vers les patients suivis pour un glaucome. Les premiers résultats d’une étude de preuve de concept sur un faible échantillonnage semblent encourageants sur le contrôle de la structure et fonction de la neuropathie optique en optimisant les paramètres vasculaires rétiniens et choroïdiens.
Ainsi, le RLRL apparaît comme une approche innovante pour améliorer la fonction des cellules ganglionnaires rétiniennes (approche vasculaire et neuroprotection).
Un essai clinique plus ambitieux est en cours dans les stades précoces/modérés de glaucome.
Il faut toutefois garder en tête que son utilisation dans la myopie reste controversée, où des cas de rebond ont été rapportés, soulignant la nécessité de recherches supplémentaires pour mieux définir son efficacité et ses indications cliniques.
Références
(1) Medeiros FA, Varma A, Jammal AA, Tseng H, Scott WK. Accelerated Epigenetic Aging is Associated with Faster Glaucoma Progression: A DNA Methylation Study. medRxiv [Preprint]. 2024 Oct 14:2024.10.12.24315371.
(2) Williams PA, Harder JM, Foxworth NE, Cochran KE, Philip VM, Porciatti V, Smithies O, John SW. Vitamin B3 modulates mitochondrial vulnerability and prevents glaucoma in aged mice. Science. 2017 Feb 17;355(6326):756-760
(3) Hui F, Tang J, Williams PA, McGuinness MB, Hadoux X, Casson RJ, Coote M, Trounce IA, Martin KR, van Wijngaarden P, Crowston JG. Improvement in inner retinal function in glaucoma with nicotinamide (vitamin B3) supplementation: A crossover randomized clinical trial. Clin Exp Ophthalmol. 2020 Sep;48(7):903-914.
(4) De Moraes CG, Liebmann JM. Combined Use of Nicotinamide and Pyruvate for Neuroenhancement in Open-Angle Glaucoma-Reply. JAMA Ophthalmol. 2022 Apr 1;140(4):440-441.
(5) Petzold L, Marx S, Sickenberger W. Measurement of the imaging quality of three intraocular lenses using the VirtIOL device. AAO. Chicago, USA, Sept. 30-Oct. 3, 2022.
(6) Blumen E, Denoyer A, Grise-Dulac A, Rousseau A, Schweitzer C, Rozot P, Aptel F. Utilisation des implants premium chez les patients glaucomateux : conseils de la Société française du glaucome (SFG) et de la Société de l’association française des implants intra-oculaires et de chirurgie réfractive (SAFIR). J Fr Ophtalmol 2025 Mar;48(3).
(7) Jiang Y, Zhu Z, Tan X, Kong X, Zhong H, Zhang J, Xiong R, Yuan Y, Zeng J, Morgan IG, He M. Effect of Repeated Low-Level Red-Light Therapy for Myopia Control in Children: A Multicenter Randomized Controlled Trial. Ophthalmology. 2022 May;129(5):509-519.
(8) Pournaras CJ, Rungger-Brändle E, Riva CE, Hardarson SH, Stefansson E. Regulation of retinal blood flow in health and disease. Prog Retin Eye Res. 2008 May;27(3):284-330.
Télécharger le PDF (partie 2)
Mots clés : cataracte | CGR | EDOF | flicker | hypertonie | iridotomie | mélanome | MIGS | NAD+ | NAM | neurodégénérescence | nicotinamide | PIO | RLRL