Détection et prise en charge du risque de glaucome par fermeture de l’angle : Recommandations SFG/SFO 2014

La présence d’un AIC étroit est très fréquente dans la population générale contrairement aux crises aigües de fermeture de l’angle qui sont beaucoup plus rares. L’examen gonioscopique (statique et dynamique) reste l’examen de référence de l’analyse de l’angle irido-cornéen, et doit être systématique devant toute hypertonie oculaire ou d’un glaucome.

Deux études récentes ont fait évoluer les indications de l’iridotomie périphérique (IP) dans la prise en charge des patients ayant un angle étroit. Ces sont l’étude Zhongshan Angle Closure Prevention (ZAP) et la Singapore Asymptomatic Narrow Angles Laser Iridotomy Study.

Tous les angles étroits ne nécessitent pas d’IP laser et il est important de répéter régulièrement l’examen gonioscopique car l’angle évolue avec l’âge (notamment du fait de l’augmentation du volume cristallinien). Le rythme de surveillance varie en fonction du contexte clinique.

Les indications indiscutables d’IP laser sont :

-œil adelphe d’un œil ayant présenté une crise aiguë de fermeture de l’angle,

-existence d’une ou plusieurs synéchies antérieures périphériques,

– existence d’une ou plusieurs synéchies antérieures périphériques ou d’une neuropathie glaucomateuse de l’œil adelphe

-symptômes témoignant de crises subaiguës sur un angle suspect de fermeture.

D’autres éléments peuvent aider à la décision de réalisation d’une iridotomie laser :

-antécédents familiaux de glaucome par fermeture de l’angle,

-nécessité de dilater la pupille pour examen répétitif (diabète),

-éloignement d’un centre ophtalmologique ou résidence dans une zone d’accès difficiles aux soins

La place de l’extraction du cristallin n’est pas consensuelle en l’absence de cataracte chez les patients présentant une fermeture primitive de l’angle. L’étude EAGLE tente de définir la place respective de la phacoémulsification et de l’iridotomie périphérique au laser dans la prise en charge des fermetures de l’angle compliquées d’hypertonie oculaire et des glaucomes primitifs par fermeture de l’angle

Il semble donc licite de proposer à un sujet âgé présentant une fermeture de l’angle associée à une hypertonie importante une extraction du cristallin. L’imagerie de l’angle et du segment antérieur peut apporter des arguments en faveur du rôle du cristallin dans la fermeture de l’angle, en particulier la mesure d’une flèche cristallinienne très positive (>900 µm).

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