Recommandation SFG/SFO Prise en charge d’une hypertonie oculaire isolée

L’hypertonie oculaire est définie comme une pression intraoculaire mesurée à plusieurs reprises au-delà de 21mmHg, en l’absence d’atteinte du nerf optique et du champ visuel, chez un patient présentant un angle irido-cornéen ouvert. La pression intraoculaire devra être corrélée à la pachymétrie centrale.

Le risque de ne pas traiter une hypertonie est la conversion de celle-ci en glaucome, ce risque étant d’autant plus important que l’hypertonie est forte. Le risque de conversion d’une hypertonie oculaire en glaucome est globalement estimé à environ 10% à cinq ans, le traitement (réduction de 20% de la PIO initiale) permettant de diminuer le risque d’environ 50%. Néanmoins, aucune attitude systématique ne doit être adoptée et il conviendra de rechercher des facteurs de risque de conversion définis par l’OHTS (âge avancé, rapport cup/disc horizontal et vertical, déviation localisée en périmétrie (PSD), cornée fine) afin de déterminer au cas par cas les patients qui nécessitent d’être traités

Recommandation SFG/SFO : Gestion des traitements anticoagulants et anti-agrégants dans la chirurgie du glaucome

La prise en charge des patients glaucomateux non contrôlés sous traitement médical maximal consiste à abaisser leur pression intraoculaire par le biais de traitements chirurgicaux. Cette option est souvent envisagée après avoir épuisé les autres options thérapeutiques. Les techniques chirurgicales actuellement disponibles sont multiples, mais néanmoins, la chirurgie filtrante perforante ou non, demeure la référence. Les patients potentiellement concernés sont statistiquement âgés car la prévalence du glaucome augmente avec l’âge, et nombre d’entre eux sont traités au long cours par un traitement anticoagulant ou anti-agrégant plaquettaire. Ces traitements sont susceptibles d’influencer négativement le pronostic d’une chirurgie filtrante par le biais d’un risque de saignement accru pouvant survenir lors de l’anesthésie locale, en per- ou post-opératoire. Aucune étude de haut niveau de preuve ne démontre à ce jour l’intérêt d’un arrêt systématique des anticoagulants ou anti-agrégants plaquettaires avant une chirurgie du glaucome, et la prise de ces traitements n’a pas été identifié comme un facteur de risque d’échec d’une chirurgie du glaucome. A contrario, il est clairement établi que l’arrêt temporaire des anti-agrégants ou anticoagulants peut aboutir à des événements indésirables sévères et parfois mortels chez certains patients dont l’état général est fragile.

Aucune attitude systématique ne peut donc être recommandée. La décision d’interrompre ou de modifier un traitement anti-agrégant ou anticoagulant avant une chirurgie du glaucome devra avoir été évaluée de façon collégiale avec l’anesthésiste, le cardiologue et le médecin traitant, en ayant évalué les bénéfices/risques pour le patient et la mise en balance avec d’éventuelles chirurgies moins invasives.

Recommandations SFG/SFO : Prise en charge du glaucome primitif à angle ouvert

Le traitement du glaucome primitif à ange ouvert (GPAO) a pour objectif de maintenir la fonction visuelle du patient et sa qualité de vie à un coût raisonnable, en ralentissant au maximum la perte en fibres nerveuses rétiniennes et la perte du champ visuel.

Le seul traitement ayant prouvé son efficacité pour ralentir l’évolution du GPAO, quel qu’en soit le stade, est celui qui permet d’abaisser la pression intraoculaire (PIO). Des traitements médicaux, par laser ou chirurgicaux peuvent être utilisés pour abaisser la PIO d’un GPAO : médicaux, par laser ou chirurgicaux.

En règle générale, le traitement médical est le premier initié. Il permet des baisses de PIO allant de 15 à 40%.

La trabéculoplastie laser peut être utilisée en première intention, ou en cas d’insuffisance d’efficacité du traitement médical, de contre-indication ou d’effets secondaires à ce traitement, ou de non adhérence au traitement médical. La baisse pressionnelle attendue est de 15 à 25%. La chirurgie est indiquée en cas d’échec, d’insuffisance ou d’intolérance du traitement médical et/ou par laser, de non observance du traitement, en cas de forte HTO ou de GPAO évolutif, sans attendre que le glaucome soit trop évolué pour intervenir. Elle permet des abaissements pressionnels pouvant aller jusqu’à 50%

La prise en charge des patients comprend également le contrôle de facteurs de risque non pressionnels impliqués dans la progression du glaucome, notamment les facteurs vasculaires, entrainant la baisse des pressions de perfusion oculaire, le syndrome d’apnée du sommeil ou un vasospasme.

Recommandation SFG/SFO : Conduite à tenir face au risque d’hypertonie oculaire après une injection intra-vitréenne

Les injections intra-vitréennes (IVT) ont révolutionné depuis plusieurs années la prise en charge des affections rétiniennes, notamment la DMLA, l’œdème maculaire d’origine inflammatoire ou diabétique, l’occlusion veineuse rétinienne etc.. Ces injections concernent des corticoïdes ainsi que des anti-VEGF. L’hypertonie oculaire (HTO) est un effet indésirable classique bien connu des corticoïdes, mais les IVT itératives d’anti-VEGF ont également été incriminées dans la survenue d’une HTO retardée.

L ’HTO immédiate, essentiellement volume dépendante, doit être prévenue chez les patients glaucomateux.

L’HTO cortisonique, survenant dès le 8ème jour et jusqu’à 3 mois après une IVT d’Ozurdex® résulterait d’une augmentation de la résistance trabéculaire à l’évacuation de l’humeur aqueuse en rapport avec des modifications histologiques de la matrice extracellulaire trabéculaire. Les patients glaucomateux ou hypertones traités au moins par deux traitements anti-glaucomateux présentent une élévation pressionnelle plus précoce et deux à quatre fois plus fréquente. Les recommandations actuelles suggèrent de contrôler la PIO à un et deux mois après une première injection d’un implant d’Ozurdex®, puis deux mois après injection pour les IVT ultérieures.

Après IVT d’anti-VEGF, 3 à 12% des patients développent une HTO retardée. Ce risque augmente avec le nombre d’IVT (effet cumulatif), surtout après la première année de traitement, et serait multiplié par 3 lorsque l’intervalle de temps séparant deux IVT est de moins de 8 semaines. Une asymétrie pressionnelle >3 mmHg après IVT est un facteur prédictif fort de survenue d’une HTO retardée pour les anti-VEGF. Le rythme de surveillance pressionnelle recommandé est limité à celui des visites de contrôle rétinien pour les anti-VEGF.

Un bilan complémentaire (imagerie des fibres et CV) doit impérativement être réalisé sur les deux yeux avant IVT (quand cela est possible) puis au cours du suivi lors des phases de résolution de l’œdème maculaire.

Recommandations SFG/SFO : Prise en charge d’une fermeture primitive de l’angle iridocornéen

La présence d’un AIC étroit est très fréquente dans la population générale contrairement aux crises aigües de fermeture de l’angle qui sont beaucoup plus rares. L’examen gonioscopique (statique et dynamique) reste l’examen de référence de l’analyse de l’angle irido-cornéen, et doit être systématique devant toute hypertonie oculaire ou d’un glaucome.

Deux études récentes ont fait évoluer les indications de l’iridotomie périphérique (IP) dans la prise en charge des patients ayant un angle étroit. Ces sont l’étude Zhongshan Angle Closure Prevention (ZAP) et la Singapore Asymptomatic Narrow Angles Laser Iridotomy Study.

Tous les angles étroits ne nécessitent pas d’IP laser et il est important de répéter régulièrement l’examen gonioscopique car l’angle évolue avec l’âge (notamment du fait de l’augmentation du volume cristallinien). Le rythme de surveillance varie en fonction du contexte clinique.

Les indications indiscutables d’IP laser sont :

• œil adelphe d’un œil ayant présenté une crise aiguë de fermeture de l’angle,
• existence d’une ou plusieurs synéchies antérieures périphériques,
• existence d’une ou plusieurs synéchies antérieures périphériques ou d’une neuropathie glaucomateuse de l’œil adelphe
• symptômes témoignant de crises subaiguës sur un angle suspect de fermeture.

D’autres éléments peuvent aider à la décision de réalisation d’une iridotomie laser :

• antécédents familiaux de glaucome par fermeture de l’angle,
• nécessité de dilater la pupille pour examen répétitif (diabète),
• éloignement d’un centre ophtalmologique ou résidence dans une zone d’accès difficiles aux soins

La place de l’extraction du cristallin n’est pas consensuelle en l’absence de cataracte chez les patients présentant une fermeture primitive de l’angle. L’étude EAGLE tente de définir la place respective de la phacoémulsification et de l’iridotomie périphérique au laser dans la prise en charge des fermetures de l’angle compliquées d’hypertonie oculaire et des glaucomes primitifs par fermeture de l’angle

Il semble donc licite de proposer à un sujet âgé présentant une fermeture de l’angle associée à une hypertonie importante une extraction du cristallin. L’imagerie de l’angle et du segment antérieur peut apporter des arguments en faveur du rôle du cristallin dans la fermeture de l’angle, en particulier la mesure d’une flèche cristallinienne très positive (>900 µm).

Recommandations SFG/SFO : Grossesse et Glaucome

Le glaucome est une pathologie chronique qui peut toucher des femmes en âge de procréer. L’évolution de la pression intraoculaire en cours de grossesse est d’être spontanément plus basse (notamment (imprégnation hormonale augmentant la voie uvéo-sclérale, diminution de la pression veineuse épisclérale) mais est imprévisible et est variable d’une femme à l’autre. La vigilance doit donc être accrue car certaines patientes sont susceptibles de présenter à l’inverse une augmentation de leur PIO.

Le passage systémique des collyres hypotonisants oculaires se fait par le canal lacrymo-nasal et, une fois la circulation générale atteinte, le transit placentaire permet d’atteindre directement la circulation fœtale. Le risque tératogène des anti glaucomateux est possible durant l’organogénèse, même si les médicaments hypotonisants oculaires ne sont pas catégorisés parmi les plus à risque tératogène. La plupart des traitements médicaux anti-glaucomateux peuvent être poursuivis en cas de grossesse, mais il est conseillé d’alléger cette thérapeutique au maximum, et de planifier la grossesse en amont si cela est possible.

Il faudra privilégier les beta bloquants et la brimonidine aux 1^er et 2^e trimestre de grossesse, puis les IAC topiques au 3^e trimestre et pendant l’allaitement. Il conviendra d’éviter les analogues de prostaglandines en fin de grossesse pour prévenir un accouchement prématuré (crainte théorique non démontrée), et contre-indiquer les alpha-2 agonistes pendant l’allaitement. La trabeculoplastie laser est possible tout au long de la grossesse (en faisant attention à ne pas prescrire d’AINS collyre en post laser) et représente une alternative à privilégier pour permettre un épargne thérapeutique. Les chirurgies seront exceptionnellement proposées, et sans adjonction d’antimétabolites car ils sont formellement contre indiqués en cours de grossesse.

Télécharger : Recommandations IVT corticoïdes –  Diagnostic et prise en charge de l’hypertonie oculaire et du glaucome primitif à angle ouvert